第二节　X线诊断原则

　　X线诊断是临床诊断的一部分，要作出正确的诊断，必须遵循一定的诊断原则和分析方法，才能客观地、全面地得出正确结论。

　　一、X线诊断原则

　　X线诊断基本原则，概括起来是：“全面观察，具体分析，结合临床，作出诊断”。

　　分析X线照片时，必须避免主观片面的思维方法，养成全面观察的能力。当拿到照片时，首先必须注意照片的质量、照相体位及检查方法，然后按一定顺序深入细致地观察，以免注意力集中于照片上最明显的征象，忽略不明显的但又有重要意义的征象，而引起误诊和漏诊。根据需要，应照不同体位的照片，还需调阅以往照片或定期复查，从病变演变帮助诊断。

　　分析X线照片上影像，首先应辨别是否正常，而后才能提出异常征象。从这些异常征象中，找到一个或几个主要征象，与患者现阶段病情有密切关系。对待这些征象，应从其密度、形态、边缘及周围组织状况等分析，推理归纳，得出诊断。例如肺内大片致密影，密度均匀一致，边缘模糊，如果邻近组织向患侧移位，则可能是肺不张，如无移位，则可能是肺炎。

　　只是从照片片象出发，分析归纳，得出的诊断有时还不够正确，还须结合临床资料来作结论。有些X线征象具有特征性，例如骨折、气胸、龛影、结石等等。但多数X线征只反映病变的基本病理，缺乏明确的特征。例如肺浸润性病变，可能是肺炎，也可能是结核，必须结合临床加以分析。

　　总之，一个正确的X线诊断的建立，就是对疾病的X线征象调查研究，以及在此基础上结合临床加以分析的认识过程。

　　二、观察与分析病变的注意点

　　（一）位置与分布

　　不少疾病有好发部位，如肺结核多见于肺上部，肠结核多见回盲部，骨结核多见骨骺和干骺端并常侵犯关节。

　　（二）形状与边缘

　　肺内致密影如为斑片状，则可能为炎症、结核或其它非肿瘤性病变。如致密影外形为圆或慢性愈合期中的表现；反之，如病变边缘模糊，一般反映炎症病变正的侵润，且有活动性。恶性肿瘤在进展阶段，有时边缘也稍模糊。

　　（三）数目与大小

　　病灶的大小，是单发抑或多发，有一定的鉴别意义。例如骨结构的死骨多而小，为多个米粒样；化脓性骨髓炎的的死骨则少而大，为单个或几个长条状。

　　（四）密度与结构

　　病变密度的大小及其均匀性有重要的诊断意义，例如肺内块状影密度高且不均匀，内有钙化，多诊断为结核球；密度不太高且均匀一致，多诊断为肿瘤，少数良性肿瘤也有钙化。骨密度增高反映骨质增生及硬化，骨密度减低表示骨质疏松或骨结构破坏。

　　（五）周围情况

　　邻近器官、组织的改变对诊断有一定意义。如肺内大片状致密影伴有胸腔体积缩小的邻近组织改变：如病侧肋间隙变窄、横膈上升及气管向病侧移位，多见于肺不张；反之，如胸腔体积增大，则诊断为胸积液。

　　（六）功能改变

　　器官的功能变化表现为心脏博动、横膈运动、及胃肠蠕动等改变。如心包积液或心肌疾病可见心搏动减弱；胸膜增厚粘连常见病侧横膈运动受限；胃癌则见病区及邻近胃壁蠕动消失。

　　（七）发展情况

　　某些X线征象只表明病程中现阶段状况，缺乏特征性，若以检查前后照片相比较，可了解病变发展动态，易得出诊断意见。如肺内块状致密影，究竞是结核瘤抑或恶性肿瘤？如该影已存在数年之久，且大小又无明显变化，则可诊断为良性病变，常见为结核瘤，反之，短期内块影长大，则应考虑为恶性肿瘤，而急性炎症的进展比恶性肿瘤更快，病变消散也快。

　　三、结合临床的注意点

　　在X线诊断中，只有少数疾病具有特征性X线表现，可以肯定诊断，而多数不具备特征性表现，可结合临床，分析归纳，提出诊断意见，结合临床可考虑下列项目。

　　（一）现病史和既往史

　　现病史对疾病有重要的诊断意义，例如肺内大叶性实变，临床有突然高烧、咳嗽、咳铁锈色痰，白细胞增我等表现，就在充足的理由诊断为大叶性肺炎。但如患者长期低烧、慢性咳嗽、痰中带血、血沉快，则应考虑干酪性肺炎的可能性，如实变致密度不均匀特别是痰内查到结核杆菌，诊断就能确定。

　　既往史对病变也有诊断意义。如青年人有关节边缘的骨质增生，以往有外伤史，则可诊断为外伤性关节病。

　　（二）年龄与性别

　　同样的征象在不同的年龄和性别，有不同的诊断意义。全例肺门淋巴结增大，在儿童多见于肺门淋巴结核，在老年多见于肺癌。盆腔内肠道外肿块，在妇女有可能为卵巢或子宫疾病。

　　（三）居住区域

　　对地方病及地区性流行病应查问居住区域，以助诊断。例如大骨节病见于我国东北和西北，包虫囊肿见于西北，血吸虫病多发生在我国江南水乡。

　　（四）职业史

　　例如诊断矽肺，需了解是否有尘埃的长期接触史。

　　（五）体征

　　心脏杂音及震颤的部位和性质，对诊断心脏病有重要意义。

　　（六）其它临床检查（包括其它医学影像检查）

　　化验、超声波、心电图、同位素扫描及病理活检对疾病的诊断有重要参考意义。例如化脓性骨髓炎在X线征象未明确前，已有白细胞升高的表现，应该近期复查照片，以便及早确诊，对腹部包块或肝肾疾病，常结合超声波及同位素扫描分析。

　　（七）病变发展及治疗反应

　　如第一次就诊不能决定诊断，可予约近期复查，动态观察病变情况，例如肺上部模糊片状致密影，诊断不能确定为结核或肺炎，经抗炎治疗后再复查，如病变迅速消散，则可诊断为肺炎。又如，肺内块状致密影，经抗炎抗结核治疗，长期无效，应警惕肺癌的可能性。