第十七章　眼外肌病

第一节　双眼单视

　　外界物体在两眼视网膜相应部位（对应点）所形成的像，经过大脑枕叶的视觉中枢融合为一，使人们感觉到不是两个相互分离的物体，而是一个完整的立体形象，这种功能称为双眼视觉或双眼单视。

　　一、双眼单视的形成与分级

　　两眼有相同视觉方向的视网膜成分称为视网膜对应点，两眼黄斑部是对应点，其他视网膜成分则各依其与黄斑部的距离结成对应关系，一眼黄斑部鼻侧的一点必与另一眼黄斑部颞侧等距离的另一点相对应。

图17-1 视网膜的对应点

　　视网膜具有向空间投射的固定方向性，也就是依据视网膜不同部位受到外界物体的刺激，而主观上感觉这个物体的视觉方向在空间一定不变的方位，视网膜黄斑部中心凹的视觉方向代表正前方，在它鼻侧的视网膜成分向颞侧空间投射，颞侧视网膜成分向鼻侧空间投射，上方的向下方投射，下方的向上方投射。在此基础上两眼视网膜对应成分则有其共同的空间投射方向，因此，一个物体的影象只有同时落在两眼视网膜的对应点上，传入大脑时才能被感觉为一个影象，形成双眼单视。落在非对应点的物象，两眼将投射到空间不同部位而被感觉成为两个影象。

　　双眼单视功能分为三级，可用同视机检查：

　　第一级：同时视，是指两眼对物像有同时接受能力，即用同视机检查，双眼能同时见到两个不同而又相关画面的图象。

　　第二级：融合，是指大脑能综合来自两眼的相同物像，并在知觉水平上形成一个完整印象的能力。用同视机检查，双眼能将大部分相同、小部分不相同的图象看成为一个图象。

　　第三级：立体视，是指双眼有三度空间知觉的能力。用同视机检查，双眼能将两个分离的相同的图象综合成为一个引起立体感觉的图象。

图17-2 视网膜各点与视野空间位置的关系

黄斑（M）影像笔直向前（M＇）；位于黄斑区右侧的点面R的影像，出现于M＇的左侧空间（L＇）；而位于黄斑区左侧的点面L的影像，则出现于M＇的右侧空间（R＇）

图17-3 双眼单视

f、f＇；a、a＇；b、b'都是正常视网膜对应点

　　二、眼位异常对双眼单视的影响

　　两眼12条眼外肌间力量的平衡及密切合作是维持双眼位置与运动、协调并保持双眼单视的必要条件，一旦失去平衡，就出现眼位偏斜并可引起一系列双眼视觉功能的变化。

　　（一）复视：眼位偏斜后，双眼单视无法保持，同一物像不是落在两眼视网膜对应点上，而是落在两个非对应点上，此时物像反映到大脑知觉中枢时成为两个印象，不能融合为一，产生复视。复视为麻痹性斜视的特征之一，因为发病较晚，双眼视觉反射已经牢固建立，突然出现眼位偏斜，复视明显；共同性斜视，多发生于幼儿，对复视感觉常不能诉述，且复视很快被视觉抑制、弱视与异常视网膜对应所取代，所以患者主觉上常常没有复视的症状。

　　（二）视觉抑制与抑制性弱视：为了避免复视的干扰，在大脑高级中枢可引起主动的抑制。即在两眼同时注视时，大脑只接受一眼传来的物象而抑制另一眼的物象，这种情况称为视觉抑制。如果这种视觉抑制交替出现在两眼，则两眼视力并不减低。如果经常以一眼注视，则斜眼（常属屈光不正度数较大的一眼）的视力即逐渐下降（且不能矫正至0.9），有的可能降至0.1以下，而眼球本身并无器质性变化，这就成为抑制性弱视。

　　（三）异常视网膜对应：斜视发生后，正常视网膜对应遭到破坏，但时间久了，注视眼的黄斑部与斜视眼斜角相应的视网膜之间，可以建立新的视网膜对应关系，两眼又取得共同的视觉方向，复视因而消失。这种关系称为异常视网膜对应。这个改变也是属于中枢性的。