第二节 白内障的治疗
一、白内障的药物治疗
白内障的药物治疗主要有两条途径：利用药物溶解白内障或利用药物控制白内障的发生和发展。
近年来白内障药物防治研究已取得一些进展，例如醛糖还原抑制剂能阻断晶体内葡萄糖、半乳糖转化为多元醇，为防治糖性白内障提供了新的途径。
目前国内外在临床上应用的抗白内障药物有多种，从理论上出发试图防止晶体蛋白变性而达到治疗目的，但迄今未见有严格的临床对照研究报导，其疗效尚未得到认可。
二、白内障的手术治疗
手术治疗是目前治疗白内障的有效手段。手术基本方式是摘除混浊的晶体。
白内障手术的目的主要是增视；消除因白内障诱发的病变如晶体过敏性葡萄膜炎，晶体溶解性青光眼；为治疗其他眼病如眼底病提供清晰的屈光介质。
1．白内障手术的术前检查和适应症
白内障术式的选择应根据病人的全身情况，眼部情况和技术，设备条件而定。术前要做全身检查。对于患有心血管疾病的病人应先控制病情后再作手术；有条件时可在术中心电监护，以保证手术的安全。对有糖尿病的病人，应先控制血糖，术前应用抗菌素以防感染。在全身或局部有急慢性炎症病变时应先予治疗。对于同时有眼部疾患者应慎重决定手术时机．方式或次序。例如，有慢性泪囊炎者应先行鼻腔泪囊吻合术或泪囊摘除术，对于有青光眼者可考虑作青光眼．白内障联合手术。
术前眼部检查应包括视功能（光觉．光定位．色觉）．眼的常规裂隙灯检查．眼压测定。对可疑有眼底病变，可作视电生理检查、眼的B超检查、黄斑功能检查等。对于曾做过眼手术者根据需要可做角膜内皮细胞计数测定。
术前可根据以上检查，大致评价待手术眼的条件，估计术后视功能恢复情况，并为术中可能出现的并发症和危险因素做好准备。
白内障手术时机没有特别的规定。以往认为白内障成熟后方可手术，但随着手术技术的发展，未成熟白内障亦可手术治疗。对于那些视力要求高的核性白内障病人，视力在0.3或0.5以上也可安排手术。
白内障手术的适应证可为：①单眼或双眼近成熟期白内障；②后囊下混浊，视力不到0.3；③晶体脱位及半脱位；④高度近视的未成熟白内障；⑤儿童期先天性白内障或外伤性白内障；⑥眼内炎症控制后的白内障；⑦影响眼压和眼内结构的外伤性白内障等。
白内障手术类型
（1）现代白内障囊外摘除术（extracapsluar cataract extraction）其含义是指在同轴光照明下的显微手术。基本的手术方式是刺破并撕去前囊中央部分，将晶体核娩出，用白内障同步注吸针头吸净周边囊袋内的皮质，保留完整的晶体后囊和周边的前囊。（图9-6，9-7）。
图9－6 吸出皮质
图9－7 核娩出
白内障外摘除术的主要优点是保留了晶体后囊，便于植入和固定人工晶体，适合于成年人核性白内障。目前在发达地区，囊外摘除术和人工晶体植入术是主要的手术方式。缺点是部分病人在术后1～5年内因后囊混浊影响视力，需再行后囊切开术。
（2）白内障囊内摘除术（intracapsular cataract extraction）是指离断晶体悬韧带之后将晶体完整摘除的手术。适应于老年性白内障有晶体硬核或晶体脱位者。术中可用特殊的囊镊夹住晶体前囊或经冷冻头与晶体冻结粘连在晶体前囊将晶体摘除切口外。（图9-8）。
图9-8 冷冻摘出来
由于术后失去了晶体的支撑作用，玻璃体动度增大，手术后的并发症较多，不易植入后房型人工晶体。目前已较少做这种手术。但在不发达地区，多数医院尚不具备显微手术条件，囊内手术仍是主要的白内障术式。对条件较好的囊内摘除术后无晶体眼，可行透巩膜的人工晶体缝线固定术。
（3）白内障吸出术（aspiration of cataract）是指将晶体前囊刺破后抽吸出混浊的核和皮质的一种囊外术式。主要用于硬核的先天性白内障和软性白内障。近年这一手术已演化为晶体切除术。
（4）白内障超声乳化术（phacoemulsification）是一种囊外摘除术式。基本方法是在角巩膜缘做一3mm小切口，伸入超声粉碎器将晶体核粉碎后抽吸出来，适用于核为中等硬度的白内障，超声乳化未操作复杂，价格昂贵。
（5）晶体囊膜切开或切除术是指将混浊的后囊以及附着的皮质中央切开达到透光目的。主要适用于先天性白内障或后发性白内障。可应用YAG激光行后囊切开术或膜切开术。（图9-9）。
图9-9 YAG激光后囊切除术
（6）光学虹膜切除术以往对于先天性核性白内障多采用鼻下方节 段性虹膜切除术。利用周边部透明晶体透光，增进视力。由于光线来自视轴外区，成像质量较差。手术后矫正视力多不满意。手术还破坏了虹膜的屏障作用，为以后的手术和光学矫正带来困难。目前已不主张做这种手术。
三、白内障摘除术后视力的恢复和矫正
摘除了晶体的眼称为无晶体眼（aphakia）。无晶体眼的屈光力明显减弱，相当于+10一+12D的高度远视，而且丧失了调节 功能，只有借助光学方法可恢复视力。常用的光学矫正方法有3种；配戴眼镜、配戴角膜接触镜和植入人工晶体。此外，还有角膜表层镜片术等。（图9-10）。
图9-10 无晶体眼光学矫正
原为正视眼者，白内障术后需配戴+10～+12D的无晶体眼镜，看近再增加+3～+4D。戴眼镜安全方便，但眼镜会使物象放大25～30%，单眼戴镜会因双眼物象大小不一而产生复视，视野缩小。单眼术后无法配戴，一般只用于双眼白内障术后或为儿童单眼白内障术后之用。
配戴角膜接触镜的光学效果较好。接触镜与角膜及两者之间的泪液形成了新的屈光系统，屈光力大小取决于接触镜前表面的曲率。接触镜物象放大率约为5～7%，一般人可以耐受而不出现复视，而且无视野缩小。但戴接触镜需要一定的技术和良好的卫生习惯，又受到某些职业条件的限制，儿童及老年人配戴不便，也不适合某些粉尘较大的职业人员，戴接触镜可能引起一系列的角膜并发症，其应用范围受到一定限制。
人工晶体植入（intraocular lens implantation）是近20年来发达地区普遍采用的一种无晶体眼光学矫正方法。从理论上讲，在原晶体位置放置人工晶体最符合眼的解剖和生理光学要求。主要优点是，放大率低于2%，不会出现双眼不等视；光学成像质量较高，分辨力高于眼镜和接触镜，不会产生视野缩小，接近眼的旋转中心，相对稳定，不会产生三棱镜效果，并发症少。
人工晶体依放在眼内部位分为前房型、虹膜固定型和后房型，前两种类型在人工晶体发展初期曾起到一定作用，但因较多的角膜、虹膜并发症而不再使用。
后房型人工晶体主要由两部分组成：一个直径为6～7mm 的透明光学部分起屈光作用，多用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）制成。另有2个C型或J型支撑襻，固定在光学部分的边缘，依靠自身的弹性，固定于睫状沟或囊袋内，使光学部分保持在瞳孔区。近年来还有一些其他材料和类型的人工晶体在临床上应用。（图9-11）。
图9-11 人工晶体
人工晶体植入方法：通常在白内障囊外摘除术后同期进行，也可二期植入。植入手术必须在手术显微镜下进行。先将人工晶体下襻送入前房，然后送入光学部分，待两部分进入瞳孔区后，略将下襻向下倾斜进入后房晶体囊袋内，待晶体大部分到位后，再将上襻通过切口送入后房中，轻轻顺时针旋转即可使人工晶体准确到位。（图9-12）。
图9-12 人工晶体植入术
人工晶体手术的主要缺点是因手术造成的并发症，一般讲这些并发症相对较轻，对视力影响不大。
角膜表层镜片术 是近年兴起的一种光学矫正方法。与以上三种方法不同，角膜表层镜片术是将角膜上皮刮除，在角膜表面缝上一个经过精密计算后切削加工的同种异体角膜片，使角膜的屈率增加而达到光矫正目的。与眼内植入人工晶体相比，该手术相对比较安全，可以再次手术，有可能成为今后儿童无晶体眼的主要光学矫正方法之一。
附：晶体脱位
晶体的主要疾病是晶体混浊即白内障。此外尚有晶体脱位及晶体缺如。
晶体依靠悬韧带与睫状体相连接，悬吊在房水中。由于外伤或手术造成悬韧带断裂，先天性悬韧带发育不完全或因眼内病变而导致悬韧带溶解均可引起晶状体位置改变，此时称作晶体脱位或半脱位（luxation of subluxation of the lens）
脱位晶体的位置因悬韧带断裂部位、范围不同而不同。局限性的部分悬韧带断裂可引起晶体向对侧移位；悬韧带大部分断裂，晶体可脱位于玻璃体内，在瞳孔散大时可脱入前房，在有角巩膜缘裂伤时，晶体可从伤口脱出，位于结膜下方。
晶体脱位可出现以下症状和体征：①视力突然下降；②随身体运动，物象有明显的晃动；③单眼复视；④前房加深；⑤虹膜震颤；⑥晶体位于前房内可引起继发性青光眼和角膜损害。
治疗原则，轻度晶体脱位若无症状可暂不处理。若脱位明显或有明显并发症如眼压升高，角膜内皮损伤以及晶体溶解性葡萄膜炎，应尽早手术，摘除晶体。
（郝燕生）