第三节 眼的特殊检查
一、眼底荧光血管造影法（fluorescence fundus angiography）
眼底荧光血管造影是将能产生荧光效应的染料快速注入血管，同时应用加有滤色片的眼底镜或眼底照相机进行观察或照像的一种检查法。由于染料随血流运行时可动态地勾划出血管的形态，加上荧光现象，提高了血管的对比度和可见性，使一些细微的血管变化得以辨认；脉络膜和视网膜的血供途径和血管形态不同，造影时可使这两层组织的病变得到鉴别；脉络膜荧光可衬托出视网膜色素上皮的情况；血管壁、色素上皮和视网膜内界膜等屏障的受损可使染料发生渗漏，这样就可检查到许多单用眼底镜发现不了的情况，而且利用荧光眼底照相机连续拍照，使眼底检查结果更客观、准确和动态，从而为临床诊断、预后评价、治疗、疗效观察以及探讨发病机理等提供有价值的依据。
（一）操作前的眼底检查和准备事项：应根据情况预先用眼底镜、前置镜或三面镜对眼底作全面检查，询问病人有无心血管及肝肾疾病史，变态反应及药物过敏史，告知病人荧光素可引起恶心、呕吐、荨麻疹、低血压、皮肤暂时性黄染等反应。药物24～48小时后经小便排出，因而小便可以变黄。
充分散大瞳孔。准备好各种急救用品如1：1000肾上腺素，注射用肾上腺皮质激素。异丙嗪、氨茶碱及阿拉明等，以备急需。
（二）操作步骤：在暗室中进行。先在兰色光波下观察眼底检查部位的情况，注意有无假荧光，为了观察病人对荧光素有无过敏反应，先取10%荧光素钠0.5ml加入无菌等渗盐水4.5ml稀释，作为预测试验，缓慢地注入肘前静脉，询问病人有何不适。如无不良反应，可调换盛有10%荧光素钠5ml或20%荧光素钠2.5～3ml注射器，于10秒钟内迅速注入肘静脉内，注射宜快，但不可漏出，方可使进入血管之荧光素钠很快达到较高的显影浓度，注射开始时，必须计时。
如果作荧光眼底照相，注射前应拍彩色眼底照片和不加滤光片的黑色照片各一张，肘前静脉注入荧光素钠后5～25秒钟，采用配备有滤光片系统装置的荧光眼底照相机立即拍照，拍照间隔时间随病情而定。
（三）荧光造影分析
1．臂一视网膜循环时间（arm-retina circulation time ,A-Rct ）荧光素从肘前静脉注射后，经右心→左心→主动脉→颈总动脉→颈内动脉→眼动脉而到眼底，为时7～12秒（但亦有长达15～30秒者），两眼相差不能超过0.5～1秒。
2．视网膜血循环的分期及荧光形态荧光素钠经眼动脉流入睫状动脉及视网膜中央动脉系统，后者又由视网膜中央动脉主干→小动脉→毛细血管网→小静脉→视网膜中央静脉→眼静脉。在不同阶段，国内外学者有不同的分期法。Hayreh分期为：（1）视网膜动脉前期：此期脉络膜先出现地图状荧光，视盘出现淡的朦胧荧光色，如有睫状视网膜动脉存在，也显荧光。（图2—25）（2）视网膜动脉期：见于脉络膜血管充盈约0.5～1秒钟后，并在1～2秒内迅速分布至全部动脉系统。染料首先现在血柱中央成为轴流，在分支处被分为2股，各沿分支一侧流动，形成一侧有荧光、一侧无荧光，谓之动脉层流。此其内静脉完全不显荧光。（3）视网膜动静脉期：视网膜动静脉完全充盈，毛细血管呈现网状，当充满染料的一支或数支小静脉进入大静脉时，染料便先沿着这一侧的静脉边缘向视盘方向流动，在静脉血管内的一侧或两侧呈现荧光而中央则无荧光，称为静脉层流。此期主要表现是染料在动、静脉中显影浓度比较均匀一致。（4）视网膜静脉期：1～2秒后动脉荧光浓度逐渐下降或消失，而静脉荧光均匀一致。（5）后期：是指注射荧光素钠后10～15分钟，静脉还存在淡淡的残余荧光。（图2－26）
动脉早期，显示视网膜睫状血管动脉期
图2－25 荧光造影
图2－26 正常荧光造影分期
3．脉络膜血循环的荧光形态：在荧光未进入神盘上中央动脉之前0.5～1秒钟间，首先在黄斑周围显示模糊不清的花斑状荧光，随着荧光素进入视网膜血管中，则整个背景除黄斑部外，呈现条状、斑状及网状背景荧光。由于黄斑区的色素上皮较厚，脉络膜色素较密集，视网膜神经上皮层中的叶黄素等含量较多，正常情况下黄斑区看不见脉络膜荧光，称之为黄斑暗区。
4．视盘荧光形态：（1）深层朦胧荧光，出现在动脉前期，呈模糊的亮斑，不超过视盘范围。（2）浅层葡萄状荧光，出现在动脉早期，荧光较亮，可分辨出毛细血管，不超过视盘范围。（3）视盘上表层辐射状毛细血管荧光：出现在动静脉期，超过视盘范围。约在视盘缘外1/2～1PD以内区域。（4）晚期视盘晕轮，出现在造影后期，视盘缘有弧形或环形的模糊荧光轮，范围始终不超过视盘边缘。
5．异常眼底荧光
（1）自身荧光：指在注入造影剂之前所拍的照片上，由于反射率高的白色眼底部位（如视盘、脂类沉着斑、有髓神经纤维、脉络膜萎缩斑、白色突出物、白色巩膜暴露区等）在照片上出现的荧光而言。
（2）假荧光：是由于激发片和屏障片组合不适当，在二者波长的重叠区所透过的兰色青光而造成。
（3）高荧光，即荧光增强，常见的有：①透见荧光，特点为与早期的脉络膜荧光同时出现，其大小、形态、亮度很少或没有变化，且随脉络膜荧光消失而消失，是由于色素上皮的脱色素或萎缩，脉络膜荧光的透过增强所致。又称“窗样缺损”（window defect ）。②异常血管荧光，因眼部炎症、肿瘤、外伤、变性、先天异常所致血管异常（新生血管、微血管瘤、毛细血管扩张、侧支循环、血管短路以及双循环等），而出现的异常血管荧光。③渗漏（leaks）：特点为在动静脉期出现，其范围逐步扩大，其亮度随之增强，视网膜脉络膜荧光消退后持续存在，长达数小时，是由于视网膜血管内皮和色素上皮屏障受到破坏，染料渗入到组织间隙，形成渗漏，其表现可为池样充盈（pooling），或呈组织染色（staining）。
（4）低荧光，即荧光减弱或消失。其表现有2种，一是荧光遮蔽（blocked flouresc-ene ），如玻璃体和视网膜内出血、渗出、机化膜、肿瘤、变性等均可遮蔽视网膜和脉络膜荧光。二是充盈缺损（filling defect），由于任何原因导致眼底血液循环障碍，荧光达不到供应区，造成荧光充盈减少，甚至完全没有。
二、视觉电生理检查法
（一）眼电图（electro-oculogram,EOG）
眼电图是测量在视网膜色素上皮和光感受器细胞之间存在的视网膜静电位。根据在明、暗适应条件下视网膜静止电位的变化，可反映光感受器细胞的光化学反应和视网膜外层的功能状况，也可用于测定眼球位置及眼球运动的生理变化。视网膜的电反应是来自结构复杂的视网膜神经网状组织。视网膜感光上皮为正电位，色素上皮方向为负电位，二层间电位差可达60mV。正电位可向前传到角膜，负电位向后传到巩膜后面。当眼球转向内眦角时，正极的角膜移近内眦角而负极的后极移近外眦角。反之向外眦角转动就得到相反的结果。于暗、明适应条件下在被检者内、外眦角各置一电极所检测到的电流随眼球的转动而变化，记录下来的电位就是眼电图。（图2－27）
图2－27 EOG的记录原理
操作记录法：
目前只有使用较间接的方法，在内、外眦角皮肤上各置一氯化银电极，患者头部固定，眼注视一个在30度内作水平移动的红灯。因为眼球的电轴跟随眼球的转动而改变，所以内、外眦角电极的电位也不断变化，比较明、暗适应下的这种变化并将此电位加以放大及记录，即得眼电图。
分析方法：
图2--28是个正常受检者的EOG描记图形。上为右眼，下为左眼，中间的方形波代表1毫伏的定标电位。图中共分30小段，每小段代表每分钟取样记录的结果，表示眼球以1次/秒的频率运动被记录下的图形。
图2－28 正常EOG图形
以定标电压的高度去测量每小段中的波形，并取其平均值，共取30个数值，分别代表每分钟的静止电位量。若以纵座标代表静电位量，横座标代表测定时间，便可作出EOG的电位一时间曲线，简称P--T曲线。（2-29）
图2－29 正常EOG的P－T曲线
从P--T曲线观察在15分钟的暗适应过程中，静止电位逐渐下降至最低点，然后又逐渐上升。在后15分钟的明适应过程中，静止电位逐渐上升。至最高点，而后又逐渐下降。从P--T曲线可求得下列5个基本数据：
1.暗谷电位：在暗适应过程中测得最小静止电位。
2.暗谷时间：从检查开始至暗谷电位出现的时间。
3.光峰电位：在明适应过程中测得最大静止电位。
4.光峰时间：从打开背景光开始至出现光峰电位的时间。
5.Q值：光峰电位除以暗谷电位（即光峰电位/暗谷电位）其商即为Q值。
EOG的正常值
在文献中由于各家测试的条件和方法不尽相同，特别是明适应过程中的背景光强度不一，所以EOG的各数据都有很大的差异，但Q值相近似。Arden(1962)公布的Q值为2.23±0.232，汤识美都子（1978）测定的Q值2.26±0.37。我国李海生在1980年测定，定为Q值正常范围3.00～1.85；3.10～3.5,1.80～1.50可为异常；暗谷时间正常值为6～12分，大于12分为异常。光峰时间为6～10分，大于10分为异常。
临床应用
EOG异常只表明视网膜第一个神经元突触前的病变，也即视网膜最外层的病变。它的价值是能较客观的反映出器质性病变。
（1）视网膜色素变性，某些药物性视网膜病变、脉络膜缺损、脉络膜炎、维生素A缺乏、夜盲、全色盲、视网膜脱离等眼病，在光亮照明下EOG的上升值可以较低或完全不上升。
（2）对某些视网膜感光上皮遗传变性患者，在年幼时还未出现临床症状前也可查出异常，甚至对这些疾病的基因携带者也可查出EOG低于正常。
（3）对年幼不合作患者或眼球震颤者也可进行EOG检查。
（二）视网膜电流图（electro-retinogram,ERG）
视网膜受到迅速改变的光刺激后，从感光上皮到两极细胞及无足细胞等能产生一系列的电反应。视网膜电流图就是这些不同电位的复合波。正常视网膜电流图有赖于视网膜色素上皮、光感受器、外网状层、双极细胞、水平细胞、无足细胞、Müller细胞及视网膜脉络膜血循环等的正常功能。这些因素中的一种或多种受累都可导致ERG异常，所以视网膜电流图主要是反映视网膜外层的情况。小的损伤，如黄斑区的病变，因为受累的感光上皮为数很少，ERG不出现反应；视神经萎缩，因受累的部位主要是在神经节 细胞，ERG正常，亦不出现反应。
将一电极放置在角膜上，另一电极放置于最靠近眼球后部的眶缘部分，当视网膜受到光刺激时，通过适当的放大装置将视网膜电位变化记录下来，即为视网膜电流图。近年由于记录技术的进步，在ERG原有主要成分基础上，又先后发现了一些新的成分。图2--30是现代ERG成份示意图,按其出现的次序分别称为早感受器电位(ERP)、明视a波（as）、暗视a波（as）、明视b波（bp）、暗视b波（bs）、c波和d波。
图2－30 ERG成分示意图
ERG：主要来源于视锥细胞外段的质膜与质膜相连接的盘膜上。
a波：是一负波，它主要由光感受器电位构成。潜伏期短的a波称ap，主要来自视锥细胞的电活动，代表视锥细胞的功能。潜伏期长的a波称as，它主要来自视杆细胞的电活动，代表视杆细胞的功能。
b波：b波是继a波之后的一个正相波，它起源于视网膜双极细胞层和Müller细胞。
c波：是ERg 成分中潜伏期和持续时间最长的一个正相波。现在认为它主要起源于视网膜色素上皮。
d波：是ERG的一种撤光反应。
ERG的病理改变，可表现在ERG中各峰值的延迟、ERG成分的缺损、ERG各峰幅度的病理性改变（增大或减少），根据Karpe 的研究，ERG的病理性改变可为六型，如图2--31 所示。
图2－31 常见的病理性ERG
1.过低型：主要指b波的振幅低于正常值的30%以上。
2.负b 波：b波降支低于基线，正常眼亦可出现。
3.负波型：a波相对较大、较宽，b波振幅很小或消失，见于视网膜内层病变。
4.c波型：a、b波很小或消失，c波特别高大。
5.无波型：ERG各种成分消失于基线上。
6.过高型：b波的振幅超过正常的30%。
临床应用：
视网膜电流图在临床上常用于视网膜循环障碍疾病、遗传性视网膜变性（如视网膜色素变性等）、糖尿病性视网膜病变、视网膜脱离、眼外伤（如视网膜铁质沉着症以及交感性眼炎等），夜盲、青光眼、白内障、色盲等疾病的诊断。
（三）视诱发电位（visual evoped potential,VEP）
VEP代表第三神经元即神经节 细胞以上视信息的传递状况。其检查的目的是用以推测自视网膜到大脑皮质之间传导纤维的健康状况以及视皮质功能活动状况。当视力丧失患者的EOG和ERG检查都正常时，则病变在神经节 细胞以上到大脑皮质之间。在此段落的病变除视野检查外，VEP是唯一有效的检查方法。
VEP的刺激讯号有闪光与图形两种。如病人不能保持合作或视力极差者，可用闪光剌激，可以测出枕叶皮质是否接受到从视网膜来的信息，称闪光VEP（简称F--VEP）。其基本波形如图2--32，如果患者的视网膜电流图正常而要鉴定患者视力障碍是否起源于大脑皮质，则此刺激必须经过大脑皮质分析而感觉到的。皮质神经元对线条的刺激反应比闪光更明显。因此可以使用棋盘或斜线图案结构作为刺激，称图形或结构VEP（简称P--VEP）。其基本波形如图2--33。
图2－32 闪光VEP的基本波形
图2－33图形VEP的基本波形
操作方法：
病人在暗室内，有效电极置于枕叶头部皮肤，无效电极置于耳垂或其它部位，接受的VEP信号图象经电子计算机叠加平均处理，由放大器在示波器上显示。
临床应用：
（1）视力客观测定 用于儿童及不能言语者，通过此测定还可以研究人视力的发育、诈盲的鉴别和客观视野的测定。
（2）黄斑区病变 在大脑视皮质区，来自视网膜黄斑中心凹神经元分布的约占一半，因此，特别能反映视网膜中心凹区域的病理生理状态。
（3）视神经疾患 视神经炎急性期，VEP可能消失，通常阳性峰潜时延迟。多发性硬化病（脱髓鞘病变）则更为明显。亦有人用闪光VEP来发现尚未表现症状的视路病变和伴用图形VEP，以确定视野缺损部位。
（4）弱视 可作鉴别诊断的依据。癔病性弱视者，其VEP正常。斜视性弱视者在两眼对比中，可因VEP变化而早期发现。
（5）对于颅脑损伤后功能或器质性视觉障碍者，亦可作出判断。由于意识方面引起，即心理性者，其VEP正常。
三、对比敏感度
对比敏感度是测定视觉系统辨认不同大小物体空间频率（周/度）时，所需的物体表面的黑白反差（对比度），用以评价视觉系统对不同大小物体的分辨能力，因此它是一种新的视觉功能定量检查法。
测定对比敏感度是记录视觉系统感受不同空间频率，正弦光栅时所需阀值的倒数，称对比敏感度涵数（contrast sensitivity function, CSF）。对比度随实际物体的空间频率而变化，对比敏感度亦随视觉状态而变化，可以将所得的阀值以曲线图表示。在青光眼和视神经疾患的早期即可出现对比敏感度的异常。
对比敏感度测量仪：包括产生光栅的临视器（monitor）和记录系统。
四、伪盲检查法：
患者只有视力减退：但外眼及眼底均无异常，在排除弱视与神经科疾患后，应考虑伪盲的可能性。
（一）普通伪盲的种类
1．伪装视力完全消失；
2．伪装视力减退；
患者为避免行动困难或恐怕伪装不够逼真，故伪装多为单眼性，伪装双眼全盲者少见。
（二）伪盲检查法
1．伪装单眼全盲检查法
（1）令患者两眼注视眼前的一目标，伪盲者多故意往其它方向看。
（2）检查健眼的视野，但并不遮盖盲眼，如果所得的鼻侧视野超过60°，可怀疑为伪盲。
（3）令患者朗读一横行书报，头与读物固定不动，将笔杆垂直放在两眼与读物之间，如患者阅读顺利，则证明是用双眼注视读物，患者必为伪盲。
（4）在试镜架上，好眼前放一个+6.00屈光度的球镜片，患眼前放一个+0.25屈光度的球镜片，如患者能看清6米处的近距离视力表时，即为伪盲。
（5）令患者注视前方一点，伪盲眼前置一6三棱镜，底向内或向外均可，如伪盲眼原来有视力，为避免发生复视，该眼必向内（底向外时）或向外（底向内时）转动。
（6）令患者两眼注视前方一点，好眼前置一6三棱镜，底向上或向下放，如患者发生复视，则为伪盲。
（7）利用同视机作检查，可用视角在10°以上较大的两眼同时知觉画片。在正常位，如能看到狮子进笼或蝴蝶进网拍，则表示有双眼同时视功能存在，所谓患眼必为伪盲。
（8）将健眼用绷带包扎，用锐利的或尖锐的带刀物，作突然猛刺盲眼姿势，观察共有无反射性眨眼运动。
2．伪盲单眼视力减退的检查法
（1）遮盖好眼，令患者站在6米远的视力表前，记录所看的字行后，再令患者在4米远处看视力表，如仍坚持只能看出6米远看的那一行，即可证明该眼为伪装视力减退。
（2）记录两眼单独视力，然后在所谓患眼前置一个低度球镜片或平面镜片，好眼前置一个+12.00屈光度球镜片，令患者同时看视力表。如果所得视力较患眼单独视力更好时，则证明患眼为伪装视力减退。
（3）视诱发电位（VEP）检查法，用这种视电生理检查可测出其它方法所不能获得的任何人或动物的视力，这是目前被认为是最精确、客观和可靠的伪盲检查法。
（张东杲）