第二节　围手术期免疫抑制剂的使用

　　一般在受体接受外来抗原（供肝）前就应给予免疫抑制剂，表8-3是术前免疫抑制剂使用的三联法。

表8-3 术前免疫抑制的使用

　　*美国Mount Sinai肝移植中心的资料

　　在术后早期，一般希望较快达到一个较高的环泡素浓度。开始剂量为2.5mg/kg静滴，1次/12h，1d总量为5mg/kg，然后逐渐将全血环孢素浓度调整为250-400µg/L(TDX法)。环孢素必须在有足够的尿量说明肾功能良好以及在有胆汁分泌和血凝块形成说明新肝开始发挥功能后才能用药。甲基强的松龙的用法在各个肝移植中心已形成统一的标准，起始剂量为200mg/d,在6d内减至20mg/d（表8-4）。硫唑嘌呤的用量为1-2mg·kg^-1·d^-1，要注意监测白细胞的变化，如果白细胞计数低于4×10⁹/L，药量需要减半，如果小于3×10⁹/L，则需要停药。为了在得到血液检查结果后决定药物剂量，硫唑嘌呤一般在晚上给药。甲基强的松龙和硫唑嘌呤在病人可以进食以后即可改成口服，由于环孢素静脉给药时的肾毒性比口服给药时大，所以也应尽早改成口报。

表8-4 环孢素治疗时甲基强的松龙的用量

　　*美国Mount Sinai肝移植中心的资料：**体重<20/kg

　　也可以用FK506作为第一线免疫抑制剂。FK506一般在再灌注6-24h后开始用药，静脉剂量为0.15mg·kg^-1·d^-1，分两次给药，每次用药持续4h以上，并应尽早改成口服，口服剂量为0.3mg·kg^-1·d^-1，分两次^[6,7]。FK506的血清谷浓度应在0.5-2.0µg/L之间（全血谷浓度为10-15µg/L）。FK506作为一线抗排异药物时，激素用法如表8-5。

　　由于个体差异以及受饮食、药物等因素的影响，有的病人用最小剂量的免疫抑制剂就可以出现严重的毒性作用，而有的病人需要较大剂量的免疫抑制剂才能达到治疗浓度，所以，要根据血液浓度调整环孢素和FK506的剂量。

表8-5 FK506免疫抑制时甲基强的松龙的用量

　　* 美国Wisconsin大学等多个肝移植中心

　　有的病人，由于术前存在肝肾综合征，往往伴有少尿、无尿和血清肌酐的升高，因而在术后早期不能使用环孢素；还有对移植肝早期功能不全的病人，由于肾功能的损害，在术后早期也不能使用环孢素。对于这些病人，可以用OKT3代替环孢素^[8]。OKT3的剂量是5mg/d（体重<30kg时,2.5mg/d）,静脉给药。在用药前静脉给予甲基强松龙200mg（儿童10mg/kg）可以预防首剂副反应。OKT3的疗程为10-14d，并在停药前2d开始使用硫唑嘌呤，环孢素在术后第3或第4天开始口服。使用OKT3时，甲基强的松龙的剂量可以快速减量（表8-6）。

　　OKT3的使用，会增加CMV感染的机会^[9]，所以使用大剂量的抗病毒药物是必要的。一般静脉使用更昔洛韦，剂量为6mg·kg-1·d-1，，疗程在4周以上，最好能用到6周，这样可以很好地预防CMV的感染[10]。

表8-6 用OKT3免疫抑制时甲基强的松的用量* 98

　　美国Mount Sinai肝移植中心的资料：**体重<20kg