第十九章　生殖器官损伤性疾病

　　正常子宫位置有赖于盆底肌肉和筋膜以及子宫各韧带来维持。站立时，子宫呈前屈前倾位，子宫纵轴与阴道纵轴呈90～100度交角，子宫颈内口位于坐骨棘水平（图172）。

图172 子宫正常位置的维持(矢状面)

第一节　阴道壁膨出

　　阴道壁膨出包括前阴道壁（膀胱膨出、尿道膨出）膨出与后阴道壁膨出（直肠膨出）。

　　膀胱膨出、尿道膨出

　　一、病因　前阴道壁的支持组织主要是耻骨膀胱宫颈筋膜。在分娩中胎头经过阴道时，耻骨膀胱宫颈筋膜及耻骨尾骨肌部均不可避免地极度伸张，甚至撕裂，如在产褥前期休息不好，尤其是过早从事体力劳动，使阴道支持组织不能恢复正常或接近正常，致膀胱失去支持力量而向阴道壁膨出，称为膀胱膨出（图173）；筋膜前部薄弱则可产生尿道膨出。

图173 尿道膀胱膨出

　　二、临床表现　轻者可无症状，或有轻度下坠感、腰酸、久立后加重，卧床休息后缩小。重者除坠感外，还常有排尿困难、并常有较多的残余尿，多并发尿路感染，如尿道内括约肌也松弛，可在大笑、咳嗽、用力等增加腹压的情况下，有尿液溢出，称张力性尿失禁。

　　三、诊断及鉴别诊断　主要依靠阴道视诊及触诊。视诊时阴道口宽阔，伴有陈旧性会阴裂伤。阴道口突出物在屏气时可能增大。触诊时突出包块为前阴道壁、柔软而边界不清。如用金属导尿管插入尿道膀胱中，则在可缩小的包块内触及金属导管，可确诊为膀胱或尿道膨出，也除外阴道内其他包块的可能，如粘膜下子宫肌瘤、阴道壁囊肿、阴道肠疝、肥大宫颈及子宫脱垂（可同时存在）等（图173）。

　　四、预防　详见子宫脱垂章节

　　五、治疗　轻者只需注意适当营养和缩肛运动。严重者需阴道壁修补。

　　直肠膨出

　　一、病因　直肠阴道筋膜，耻骨尾骨肌损伤未得修复，使直肠支持组织消弱而随阴道后壁脱出（图174、175）。

 图174 直肠膨出

图175直肠膨出矢状剖面图

　　二、临床表现　轻者无明显表现，严重者感到排便困难，甚至需要用手向后推移膨出的直肠方能排便。

　　三、诊断与鉴别诊断　窥诊可见阴道后壁呈球形膨出，应仔细检查，作肛诊时手指伸入膨出部，即可确诊。

　　四、预防　同子宫脱垂节。

　　五、治疗　轻度者不需治疗；重者需行后阴道壁及会阴修补术。