第十七章 妊娠滋养细胞疾病
妊娠滋养细胞疾病包括有良性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。其中良性葡萄胎属良性滋养细胞疾病，侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌属恶性滋养细胞疾病。
良性葡萄胎（简称葡萄胎）的特点是病变局限于子宫腔内，既不侵犯子宫肌层也不转移到其他器官，完全是良性的临床经过，侵蚀性葡萄胎（旧称恶性葡萄胎）是葡萄胎组织已经侵入子宫肌层或转移到其他器官。子宫肌层的葡萄胎组织继续发展，可以穿破子宫壁引起腹腔内出血，也可侵入阔韧带形成宫旁肿物，或是通过子宫壁血窦进入血管，转移到肺、阴道或其他器官。绒毛膜癌（简称绒癌）是恶变的滋养细胞，其已失去绒毛或葡萄胎组织的结构而散在侵入子宫肌层或转移到其他器官，如肺、阴道、脑、肝、脾、肾等，恶性程度极高。上述这三种情况很可能是一个疾病的不同发展阶段，即由良性葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎再进一步发展为绒癌。
第一节 良性葡萄胎
来源于胚胎的滋养细胞。由于绒毛水肿增大，形成大小不等的水泡，相连成串，状似葡萄，故称葡萄胎（图167）。
图167 水泡状胎块
在多数葡萄胎中，胎盘绒毛组织基本上已全部变成葡萄胎组织，但也有少数葡萄胎只有部分胎盘绒毛组织变为葡萄胎。前者称为完全性葡萄胎，后者称为部分性葡萄胎。
一、病理
大体所见：水泡囊壁菲薄、透亮，内含清液，水泡与水泡间的空隙充满血液及凝血块。不完全葡萄胎则有部分正常的胎盘组织。组织学检查，完全性葡萄胎有3特点：①细胞滋养细胞和合体滋养细胞呈不同程度的增生，同一葡萄胎中不同部位可不同；②绒毛间质水肿呈水泡样，间质细胞消失，仅见基质；③多数水泡状变的绒毛中血管消失，偶见早期水肿的绒毛可见少数血管，但见不到有核红细胞，表示血管无功能。
部分性葡萄胎除有部分正常的绒毛，病变的绒毛水肿同完全性葡萄胎，但间质中常可见到毛细血管，血管中可见到有核红细胞。部分性葡萄胎滋养细胞增生的程度相对减轻。
在这些特征中，以滋养细胞增生最重要，绒毛的水肿和血管的变化虽也列为特征，但对以后有否恶变无关系。
二、临床表现
（一）闭经及妊娠反应 葡萄胎时的妊娠反应较正常妊娠出现的早，且症状更加明显。
（二）阴道流血 多开始于闭经后的6～8周，最初出血量少，为暗红色，后逐渐增多或继续出血。发生率在96%以上。通常在妊娠4个月左右，临近自行排出时可发生大出血，并可见到葡萄样组织，此时若不及时处理可导致休克，甚至死亡。
（三）腹痛 不多见，若有亦属隐性腹痛。但在葡萄胎排出时，可有阵发性腹痛，此时多有大量出血。
（四）妊高征症状 部分病人除妊娠呕吐外，还可出现高血压、水肿、蛋白尿，甚至可出现子痫或心衰。而在正常妊娠很少在20周前出现妊高征症状。
（五）贫血与感染 长期阴道流血，可导致不同程度的贫血与感染。
（六）体征。
1.子宫异常增大：由于绒毛水泡样变性和宫腔积血，半数以上病人子宫大于停经月份检查时常比正常妊娠子宫下段宽而软，子宫虽已超过妊娠5个月大小仍无胎心胎动，扪不到胎体，少数患者因葡萄胎坏死退化或为部分性葡萄胎，子宫大小可能与孕期相符或较小。因此，若子宫异常增大则有助于诊断。反之，也不能除外葡萄胎。
2.盆腔检查可扪及双侧卵巢黄素囊肿：黄素囊肿大者可超过儿头，多为双侧、多房性。葡萄胎排出后，囊肿多逐渐缩小，数周或数月后自然消失。有时黄素囊肿可发生蒂扭转及破裂，出现腹痛（图168）。
图168 葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿
三、诊断
根据病史、症状、体征，葡萄胎诊诊断多无困难。如葡萄胎早期或症状不典型，诊断有困难时可用下列辅助检查：
（一）hCG测定 葡萄胎的滋养细胞过度增生，产生大量hCG，较之相应月份的正常妊娠为高。利用这种差别，可作为辅助诊断依据。应行hCG最大值测定，方法详见妊娠诊断章节。
（二）超声检查 B超检查时宫腔内无胎儿、胎盘、羊水影像，仅见“落雪样”回声，如有出血则可见不规则液性暗区。落雪样回声为葡萄胎的特异性影像特征。
（三）胎心测 听正常妊娠在2个月后，多普勒可以听到胎心，但在葡萄胎时只能听到一些子宫血流杂音。
（四）X线检查 子宫虽已超过5个月妊娠大小，但腹部X线摄片见不到胎儿骨骼。
四、处理
（一）清宫：葡萄胎一经确诊，即应立即清宫。一般采用电动吸刮术，一周后可再刮一次，术前应作好输血准备，术时慎防子宫穿孔。为预防感染，手术前后均需使用抗生素。
手术开始后可静脉点滴5%葡萄糖500ml+催产素5～10u，以减少术中出血，但不宜在手术开始前使用，以免宫口未开，子宫收缩将葡萄胎组织挤入宫壁血窦，向肺内扩散引起肺栓塞。
（二）卵巢黄素囊肿的处理：黄素囊肿在葡萄胎排出后均能自然消失，一般无需特殊处理，但如发生蒂扭转，采取不同卧位均不能缓解则需及早剖腹探查。
（三）恶变的预防：
1.预防性子宫切除术 目前多不采用。但对年龄较大，无生育要求者也可考虑。
2.预防性化疗 预防性化疗是预防葡萄胎恶变的有效手段。其化疗批征：⑴年龄大于40岁；⑵滋养细胞高度增生或有间变；⑶刮出之葡萄组织以小葡萄为主；⑷hCG持续不下降或下降后又上升者；⑸无随访条件。
（四）随访 葡萄胎排出后每周查一次hCG，阴性后每1～2月查一次，第二年每6月一次至少两年。
在检查hCG的同时要定期拍胸片。如果葡萄胎排出后2个月原尿hCG仍阳性，或一度阴性后又阳性，或肺内出现转移阴影，应考虑恶变，立即化疗。
为避免两次发生葡萄胎或恶变应嘱病人坚持避孕1～2年。