第五节　母儿血型不合溶血病

　　新生儿溶血病是孕妇和胎儿之间血型不合而产生的同族血型免疫疾病，可发病于胎儿和新生儿的早期。当胎儿从父方遗传下来的显性抗原恰为母亲所缺少时，通过妊娠、分娩，此抗原可进入母体，刺激母体产生免疫抗体。当此抗体又通过胎盘进入胎儿的血循环时，可使其红细胞凝集破坏，引起胎儿或新生儿的免疫性溶血症。这对孕妇无影响，但病儿可因严重贫血、心衰而死亡，或因大量胆红素渗入脑细胞引起核黄疸而死亡，即使幸存，其神经细胞和智力发育以及运动功能等，都将受到影响。

　　母儿血型不合，主要有ABO和Rh型两大类，其他如MN系统也可引起本病，但极少见。ABO血型不合较多见，病情多较轻，易被忽视。Rh血型不合在我国少见，但病情严重，常致胎死宫内或引起新生儿核黄疸。

　　一、病因

　　ABO血型系统中，孕妇多为O型，父亲及胎儿则为A、B或AB型。胎儿的A、B抗原即为致敏源。Rh血型中有6个抗原，分别为C、c、D、d、E、e，其中以D抗原性较强。致溶血率最高，故临床上以抗D血清来检验。当母亲或新生儿红细胞与已知的抗D血清发生凝集，即为Rh阳性，反之则为阴性。Rh阴性的孕妇，偶亦可被其他抗原致敏而产生抗体，如抗E抗C抗体等，从而发生母儿血型不合。

　　胎儿红细胞正常不能通过胎盘，仅在妊娠或分娩胎盘有破损时，绒毛血管内胎儿红细胞才能进入母体，并根据进入的量、致敏次数，影响到抗体产生的多少及最后引起胎婴儿溶血的轻重等。

　　血型抗体是一种免疫球蛋白，有IgG、IgM两种。IgG分子量小（7S－r球蛋白），为不完全抗体（胶体介质抗体或遮断性抗体），能通过胎盘；而IgM分子量大（19S－γ球蛋白），为完全抗体（盐水凝集抗体），不能通过胎盘。Rh、ABO血型抗体能通过胎盘起作用的是IgG。

　　二、病理及临床表现

　　（一）因红细胞破坏增加，网状内皮系统及肝、肾细胞可有含铁血黄素沉着。

　　（二）骨髓及髓外造血组织呈代偿性增生，肝脾肿大，镜检在肝、脾、肺、胰、肾等组织内可见散在髓外造血灶。

　　（三）贫血导致心脏扩大，血浆蛋白低下、全身苍白、水肿、胸腹及心包等组织内可同凶散在髓外造血灶。

　　（四）高胆红素血症可引起全身性黄疸及核黄疸。核黄疸多发生在基底核、海马钩回及苍白球、视丘下核、尾状核、齿状核等处。神经细胞变性，胞浆黄染，核消失。

　　轻症者多无特殊症状，溶血严重者，可出现胎儿水肿、流产、早产甚至死胎。娩出后主要表现为贫血、水肿、肝脾肿大、黄疸及核黄疸。症状的轻重取决于抗体的多少、新生儿成熟度及代偿性造血能力等。

　　三、诊断

　　主要依靠实验室的特异性抗体检查。凡既往有流产、不明原因的死胎、输血史或有新生儿重症黄疸史者，均应除外母儿血型不合可能。

　　孕妇产前应常规查血型，如为O型，而其夫为A、B、AB型者应作特异性抗体检查，阴性者提示已被致敏，Rh血型不合抗体效价＞1:32，ABO血型不合抗体效价＞1:512者提示病情严重。

　　有条件时可行羊水检查，利用分光光度计，作羊水胆红素吸光度分析，于450mµ处吸光度差（△O D450）＞0.06为危险值；0.03～0.06警戒值；＜0.03为安全值。孕36周以后，羊水胆红素含量0.03>0.06mg%为正常值；＞0.2mg%提示胎儿有溶血损害。

　　四、处理

　　（一）孕期处理

　　1．综合疗法

　　为提高胎儿抵抗力及胆红素代谢能力，于孕24周、30周、33周各进行10天综合治疗，方法如下：每日静注50％葡萄糖40mg加维生素C100mg；吸氧，每日2～3次，每次15～20分钟维生素E30mg，每日3次。必须时可延长治疗时间及增加疗程。约产前2周，每日口服苯巴比妥10～30mg，每日2～3次，可增强胎肝细胞葡萄糖醛酸转移酶的活性，加强胆红素代谢，以减少核黄疸发生机会。

　　2．中药

　　茵陈蒿汤（茵陈9g、制大黄4.5g、黄芩9g、甘草6g）每日一剂煎服，至分娩。

　　3．引产

　　妊娠36周以后，遇下列情况可考虑引产：①抗体效价：Rh血型不合抗体效价＞1:32，ABO血型不合抗体效价＞1:512；②有过死胎史，尤其因溶血病致死者；③胎动、胎心率有改变，提示继续妊娠对胎儿已不安全；④羊水呈深黄色或胆红素含量升高。

　　（二）产时处理

　　争取自然分娩，避免使用镇静、麻醉剂，以免增加胎婴儿窒息机会。做好新生儿抢救准备。娩出后立即断脐，以减少进入儿体内的抗体，并留脐带约10cm长，以备注药或必要时换血用。胎儿出生后，立即从脐静脉注入25％葡萄糖10ml、维生素C100mg、尼可刹米125mg及／或氢化考的松25mg。另留胎盘侧脐血送检血型、胆红素、特殊抗体测定及红细胞、血红蛋白和有核红细胞检查等。

　　（三）新生儿处理

　　注意三个关键时间：1、初生1～2天，轻症者注意黄疸出现时间，加重速度和程度。若出生时贫血严重，脐血血红蛋白＜12g％者，应考虑输血；2、2～7天，重点是针对并防止因高胆红素血症可能引起的核黄疸，应严密监视血清间接胆红素升高的程度和速度，勿使超过发生核黄疸的临界浓度(18～20mg％）；3、产后2个月内，注意红细胞再生功能障碍所致的贫血，必要时输血。

　　预防核黄疸有下列三种方法：⑴药物加速胆红素的正常代谢和排泄；⑵光照疗法变更胆红素排泄途径；⑶换血疗法机械性地去除胆红素；致敏红细胞和抗体。

　　1．药物疗法

　　⑴激素、血浆、葡萄糖综合疗法  肾上腺皮质激素能活跃肝细胞的酶系统，促进葡萄糖醛酸与胆红素结合，亦能抑制抗原机体反应，以减少溶血；白蛋白能与游离胆红素结合使之不易透过血脑屏障，故可用强的松2.5mg，每日3次口服，或氢化考的松10～20mg静滴及25％白蛋白20ml或血浆25～30ml静滴等。
⑵苯巴比妥　5mg/kg，每日3次口服，5－7天。
⑶中药三黄汤　茵陈9g、制大黄1.5g、黄芩4.5g、黄柏4.5g、山栀3g、煎服，有解毒利胆作用。

　　2．光照疗法

　　光照疗法可使间接胆红素氧化分解为水溶性产物双吡咯和胆绿素，从胆汁和尿中排出。光照波长以425～475mµ兰光为好。如没有兰光也可用日光灯管作白光照射，效果稍差。光照24小时血清胆红素未下降或反上升者，应考虑换血。

　　3．换疗法

　　对产前诊断明确，胎儿出生后症状、体征明显者，经治疗胆红素继续上升接近18mg%者，考虑换血。