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第四节 胎位胎儿异常

  最常见的异常胎位为臀位及枕后位,横位及颜面位较少见。原因不甚明确,可能与以下有关:1.胎头入盆受阻,如头盆不称及前置胎盘等;2.胎儿活动范围增大,如羊水过多,经产妇腹壁松弛、双胎及早产儿等;3.子宫畸形。

  能引起难产的胎儿因素,包括巨大胎儿、胎儿畸形(脑积水、联体胎儿等)。

  臀位

  臀位产约占分娩总数的4%,由于体积最大和最硬的胎头最后娩出,常发生困难,胎婴儿易窒息死亡,臀位产新生儿产伤发生率亦明显增加。

  一、诊断

  在宫底可触及圆而硬的胎头,在耻骨联合上区则扪及较软而不规则的胎臀,胎心音平脐或在脐上方。肛门或阴道检查可触及软而不规则的胎臀,有时可触及下肢。用超声检查可明确诊断。

  二、分娩机转

  胎儿的娩出与头位基本上相同,仅次序颠倒而已,臀部先出,胎头最后娩出。为便于理解,以骶左前为例,将臀、肩及头的娩出经过,分述如下(图105)。

图105 臀位娩出经过

  (一)臀的娩出 胎臀以较宽的股骨粗隆间径沿骨盆入口较长的左斜径或横径入盆,下降达盆底后,前髋(左髋)转向耻骨联合下方,使股骨粗隆间径与较长的骨盆出口前后径一致,骶部于是向着母体的左方,胎体侧屈,后髋(右髋)先娩出,前髋继之,然后两下肢娩出。

  (二)上肢与肩的娩出 臀娩出后,胎背将向母体左前方旋转,使较宽的双肩峰间径沿骨盆入口的左斜径或横径进入骨盆。在胎肩下降娩出过程中,胎背又向着母体左方转回,使双肩峰间径与骨盆入口的前后径一致。右上肢及后肩多先娩出,继之以左上肢及前肩娩出。

  (三)头的娩出 肩娩出后,儿头先是以其前后径沿骨盆入口的右斜径或横径入盆,而后儿枕向前旋转至耻骨联合下方,随后颏、面、额相继自会阴部产出,最后枕部从耻骨联合下方滑出。

  三、处理

  (一)妊娠期 妊娠28周以前臀位多能自行转成头位,可不予处理。28周以后,应设法纠正。可试膝胸卧位(图107),早晚各一次,每次15分钟,使胎臀离开骨盆腔,有助于自然转正,或艾灸至阴穴,早晚各一次,每次20分钟。一周后复查。也可用激光照射至阴穴,左右两侧各照射10分钟,每天一次,7次为一疗程,有良好效果。腹壁较松子宫壁不太敏感者,可试外倒转术,将臀位转为头位(图106)。倒转时切勿用力过猛,亦不宜勉强进行,以免造成胎盘早剥。倒转前后均应仔细听胎心音。

图106 外倒转术

 

图107 胸膝卧位   图108“堵”

  (二)分娩期 臀位分娩的关键在于胎头能否顺利娩出,儿头娩出的难易,与胎儿与骨盆的大小以及与宫颈是否完全扩张有直接关系。对疑有头盆不称、高龄初产妇及经产妇屡有难产史者,均应仔细检查骨盆及胎儿的大小,常规作B超以进一步判断胎儿大小,排除胎儿畸形。未发现异常者,可从阴道分娩,如有骨盆狭窄或相对头盆不称(估计胎儿体重≥3500gm),或足先露、胎膜早破、胎儿宫内窘迫、脐带脱垂者,以剖宫取胎为宜。

  待产时应耐心等待,作好产妇的思想工作,以解除顾虑,少作肛查,以免造成胎膜破裂。勤听胎心音,尤其在破膜时,应立即听胎心音,并检查有无脐带脱垂。

  臀位阴道分娩,有自然娩出、臀位助产及臀位牵引等三种方式。自然分娩系胎儿自行娩出;臀位助产系胎臀及胎足自行娩出后,胎肩及胎头由助产者牵出;臀位牵引系胎儿全部由助产者牵引娩出,为手术的一种,应有一定适应症。后者对胎儿威胁较大。

  臀位接产的关键在于儿头的顺利娩出,而儿头的顺利娩出有赖于产道,特别是宫颈是否充分扩张。因此当胎膜破裂后,儿臀或儿足出现于阴道口时,用一消毒巾盖住,每次阵缩用手掌紧紧按住使之不能立即娩出(图108)。目的是使产道充分扩张。“堵”时用力要适当,忌用暴力,直到胎臀显露于阴道口,或检查宫口确已开全为止。“堵”的时间一般需30分钟~1小时,初产妇有时需堵2~3小时。

  1.盘腿臀位和足位助产法

  经过“堵”,足位最后将成为盘腿臀位。当胎儿自行娩出至臀部时,接产者以双手握住胎臀,拇指放在胎儿骶部,四指围绕髋部(图109),一面轻轻向下牵引,一面将胎背引向前方,以助胎肩循骨盆入口的斜径

图109 握胎臀法

  或横径入盆。当脐部娩出时,应将脐带向下牵出,以免因绷得过紧而影响胎儿娩出或发生脐带断裂。然后再将胎背转向侧方,边转边向下牵引,使双肩峰间径与骨盆出口前后一致。当前肩达耻骨联合下方时,可将胎身上举,使后臂及后肩先娩出(图110),再放低胎身,娩出前臂及前肩(图111)。双肩娩出后,将胎背再向前方旋转,使胎儿跨伏于接产者左前臂(或右前臂)上,将食指伸入儿口内(或将食、中二指分置儿鼻两侧面颊部),以保持儿头俯屈,指尖应顶向上腭,切勿钩住下颌牵拉,以免造成下颌骨脱臼或软组织创伤。术者以另一手食、中二指分置儿颈两旁,钩住儿肩向下(向地面方向)缓缓牵引,另由助手在宫底施压,助儿头进入骨盆腔(图112)。同时,助手应注意保护会阴以免娩头时造成会阴裂伤,每阶段要求产妇能很好配合,完全放松,以利儿头入盆(产前应解释清楚,并练习张口呼吸运动)。当枕部出现于耻骨弓下方时,即将儿身上举,使儿头的颏、面、额及顶部相继自会阴部娩出(图113)。

  为了防止胎儿发生严重窒息,在脐部娩出后,应争取在8分钟内娩出胎儿。但应避免因过于紧张而操作粗暴,伤害胎儿。

  2.伸腿臀位助产法

   

图110 娩出后臂后肩图111娩出前臂前肩

图112 后出头娩出助产法

图113 上举儿身,娩出儿头(左手食、中二指分置两侧颊部)

  儿臀娩出时,接产者用双手四指放在胎儿骶部,拇指压住胎儿大腿,紧靠产妇外阴部。随胎体的娩出,可略将儿臀上举,双手仍紧靠外阴部,使儿腿伸直不脱出,以压住交叉于胸前的双臂,使其不能上举,同时,由于胎儿的胸廓、双臂加上双腿的总容积较儿头容积为大,因而可使软产道得到充分扩张,有利于儿头的顺利娩出。

  在儿体娩出过程中;应将儿背渐向左方旋转,使前肩达耻骨联合下,再按前法娩出双肩及儿头(图114)。

图114 伸腿臂位助产法

  (三)意外情况的处理

  1.胎头娩出受阻 应冷静地检查胎头是否已入盆,若尚未入盆,可将胎背向侧方旋转再牵引,使头的前后径沿骨盆入口的斜径或横径入盆,然后再将胎背转向前方,按前述方法娩出儿头。

  2.胎臂上举 在儿头前方(前举臂)助产者可沿儿背伸手入阴道,经肩能达上举臂的肘部,向下用力,使手臂屈曲沿胎儿面部前方滑下娩出(图115、116)。注意切勿牵位胎儿上臂,以免造成肱骨骨折。

图115 沿儿背伸入产道达肘部将前举臂牵下

图116 前举臂(右臂)娩出侧面示意图

  3.上举臂在儿头后方(后举臂) 必须先将其移至胎头的前方才能娩出。可将儿体向后举臂所指的方向旋转,因胎臂紧贴阴道壁,转动起来较慢,而胎儿则可较快地转动,故当胎儿头随儿体的旋转而转动时,后举臂多即移向面部的前方(图117、118),然后可按前举臂娩出法娩出之。

图117 将儿体向后举臂后指的方向旋转

图118 后举臂(左臂)娩出示意图

  附:外倒转术

  经腹壁用手转动胎儿,使不利于分娩的胎位(臀位、横位)转成有利于分娩的胎位(头位或横位转成臀位),称外倒转术。

  一、条件:

  (一)胎儿正常,且为单胎;

  (二)胎膜未破,有适量羊水;

  (三)子宫无畸形。

  二、禁忌症

  (一)高血压,倒转可能引起胎盘早剥;

  (二)产前出血、双胎、先露部已入盆及胎膜已破者;

  (三)有剖宫产(或肌瘤剜除术)史者;

  (四)估计胎儿不能从阴道娩出者;

  (五)B超、多普勤检查诊断或疑有脐绕颈者。

  三、手术步骤

  (一)倒转前一小时口服硫酸舒喘灵0.4-4.8mg,排空膀胱后平卧,稍屈双腿,听胎心音;

  (二)双手分别握胎儿两极,将头慢慢向下推,臀向上推,推的方法以能保持头的俯屈姿势为宜。

  (三)倒转完毕后再听胎心音,如有改变,应观察10~20分钟,若未恢复,应将胎儿转回原位;

  (四)倒转成功后,再用毛巾或布垫分置腹部两侧,用腹带包扎固定。

  四、注意事项

  (一)腹壁厚、子宫敏感、施术时感疼痛者,切勿勉强进行操作。

  (二)回家后出现胎动活跃,腹痛或有阴道出血,应及时复诊。

  枕 后 位

  枕后位约占顶先露的25%,多发生于骨盆有轻度狭窄的情况下。此类骨盆的入口前半部可能稍狭窄,影响枕前位儿头的下降、衔接,而后半部则较宽,故胎枕多转向后方入盆,如宫缩良好,约90%以上将转成枕前位娩出,约5%不能转为前位而成为“持续性枕后位”,最后转成“正枕后位”娩出。

  一、诊断

  产前发现者,无临床意义,因多数能转成枕前位,但临产后儿头已衔接而为枕后位者,将影响产程进展,应予重视。

  枕后位可在腹部前方扪及胎儿肢体,胎背在腹部一侧,位置较靠后,胎心音在腹部侧方略遥远。临床上,依靠腹部触诊常不易确诊,必要时可经阴道检查或B超检查确诊。

  阴道检查可发现儿头的矢状缝和母亲骨盆的斜径相一致,前囱在其前端,后囱在后。若矢状缝不易辨认,可依胎儿耳轮所指的方向来辨别。

  二、分娩经过

  90%以上在强有力的宫缩推动下,将转为枕前位娩出(图119)。由于枕后位头的前俯屈较枕前位差,故儿头将以周径较大的枕额径平面通过产道,且胎头内旋转费时(需旋转135°成正枕前位,图119),加上骨盆也可能相对狭窄,故产程多延长,胎头衔接较晚,常有肛门下坠排便感及出现水肿。

  少数不能转至前位者,可出现下列情况:

  1.深横阻滞 因产力不足或骨盆中段狭窄,胎枕前转45°即停滞,成枕横位,称“深横阻滞”。除非胎儿小,否则无法自产,须手术助产。

  2.正枕后位 胎枕向后转45°,正对骶凹(图120)。阵缩强,胎儿较小者,可自产,否则需用胎头吸引器或产钳助产。由于胎头降入盆底时,肩及背部紧随而下,充塞盆腔,使软产道极度扩张,加上胎头又不能很好俯屈,致娩出困难,可造成严重的阴道及会阴裂伤。

图119 枕后位转成枕前位娩出

图120 枕后位转成正枕后位娩出

  三、处理

  因多数枕后位能自然转成前位娩出,但需时较久,故必须耐心等待,注意观察宫缩、产程的进展及胎心音的变化。对产妇要多加安慰鼓励,注意防治衰竭及脱水。如进展顺利,可听任自产。如宫口开全超过2小时,儿头已达坐骨棘,应考虑手术助产。可用胎头吸引器或产钳助产。深横阻滞者,可用胎头吸引器或将儿头转为枕前位或正枕后位始能娩出。会阴较紧者,尤其是初产妇,必须作较大的会阴侧切,以免造成深度撕裂。

  如并发宫缩乏力,胎头迟迟不下及宫口不扩张者,或有头盆不称现象者,均应及时剖宫取胎。

  横位

  横位除胎儿极小或死胎浸软极度折叠后才能自然娩出外,正常大小的足月胎儿不可能从阴道自产。如不及时处理,可造成子宫破裂。故情况多较严重,处理较困难,对母子危害较大。

  一、原因

  横位的发现,多与头盆不称致儿头进入骨盆腔困难有关。经产妇腹壁松弛、羊水过多或双胎,也可出现横位产。少数可因前置胎盘或肿瘤等妨碍儿头进入盆腔而引起。

  二、诊断

  (一)腹部检查 外形呈横椭圆形,子宫底部较低,耻骨联合上方空虚,在腹部一侧可触到大而硬的胎头(图121),对侧为臀,胎心在脐周两旁最清晰。

图121 横位检查

  (二)肛查或阴道检查 在临产初期,先露部较高,不易触及,当宫口已扩开。由于先露部不能紧贴骨盆入口,致前后羊水沟通,当宫缩时,宫颈口处胎膜所承受的压力很大,易发生胎膜破裂及脐带或胎臂脱垂。

  三、临床经过

  分娩初期,因先露部高,子宫下段缺乏直接的压迫刺激,故常出现宫缩乏力。由于先露部不能紧贴骨盆入口,致前后羊水沟通,当宫缩时,宫颈口处胎膜所承受的压力很大,易发生胎膜破裂及脐带或胎臂脱垂。

  羊水流出后,胎体紧贴宫壁,宫缩转强,胎肩被挤入盆腔,胎臂可脱出于阴道口外,而胎头和胎体则被阻于骨盆入口之上,称为“忽略性横位”。此时由于羊水流失殆尽,子宫不断收缩,上段愈来愈厚,下段异常伸展变薄,出现“病理性缩复环”,可导致子宫破裂(图122)。由于失血、感染及水电解质发生紊乱等,可严重威胁产妇生命。多数胎儿因缺氧而死亡。有时破膜后,分娩受阻,子宫呈麻痹状态,产程延长,常并发严重宫腔感染,甚至出现中毒性休克。

图122 疏忽性横位,病理性缩复环形成

  四、处理

  (一)妊娠期 妊娠7个月以后发现
横位时,应首先考虑有无骨盆狭窄。如无骨盆狭窄,可试将横位转成为头位或臀位。

  (二)分娩期 根据年龄、胎次、胎儿大小、骨盆有无狭窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宫缩强弱、宫颈口扩张程度、胎儿是否存活、有无并发感染及子宫先兆破裂等而决定处理方案。

  1.对于有骨盆狭窄、经产妇有难产史、初产妇横位估计经阴道分娩有困难者,应于临产前或临产早期剖宫取胎。

  2.分娩早期,如系经产妇,宫缩不紧,胎膜未破,仍可试外倒转术,若外倒转失败,也可考虑剖宫产。

  3.破膜后,立即作阴道检查,了解宫颈口扩张情况、胎方位及有无脐带脱垂等。如胎心好,宫颈口扩张不大,特别是初产妇有脐带脱垂,估计短时期内不可能分娩者,应即剖宫取胎。如系经产妇,宫颈口已扩张至5cm以上,胎膜破裂不久,可在全麻麻醉下试作内倒转术,使横位变为臀位,待宫口开全后再行臀位牵引术。如宫口已近开全或开全,倒转后即可作臀牵引。

  4.破膜时间过久,羊水流尽,子宫壁紧贴胎儿,胎儿存活,已形成忽略性横位时,应立即剖宫取胎。如胎儿已死,可在宫颈口开全后作断头术,遇有子宫破裂先兆,虽胎儿已死,也以剖宫较安全。如宫腔感染严重,应同时切除子宫。

  5.胎盘娩出后应常规检查阴道、宫颈及子宫下段有无裂伤,并及时作必要的处理。如有血尿,应放置导尿管,以防尿屡形成。产后用抗生素预防感染。

  6.临时发现横位产及无条件就地处理者,可给杜冷丁100mg或冬眠灵50mg,设法立即转院,途中尽量减少颠簸,以防子宫破裂。

  附:内外联合倒转臀牵引术

  一手伸入宫腔拉下儿足,一手在腹壁配合,进行臀牵引娩出胎儿,适用于横位产及头位(图123、124)须迅速娩胎儿者。

图123 横位产内外联合倒转示意图
肩后位者尽量设法牵上腿以使儿背转向前;肩前位牵下腿

图124 头位内外联合倒转示意图

  一、条件

  (一)头盆比例相称;

  (二)宫口必须开全或近开全;

  (三)破膜不久,宫腔内有足量羊水;

  (四)腹壁、子宫松弛。

  二、禁忌症

  (一)子宫有破裂先兆者;

  (二)胎膜早破,羊水流失殆尽,施术困难者;

  (三)子宫有痉挛性收缩者(应在浓度麻醉下待子宫松弛后开始能操作);

  (四)死胎尽可能碎胎而不要倒转。

  三、方法

  (一)产妇取膀胱截石位,消毒外阴,导尿,未破膜者先破膜。

  (二)一手入宫腔握住胎儿一足,慢慢外牵,另一手在腹壁将胎头向宫底部推送,操作尽量轻柔,严防因手术造成子宫破裂;将胎膝牵至阴道口时,说明倒转已完成。如宫口已全,可即行臀牵引娩出胎儿,否则应稍等待。

  (三)头位者,可沿儿胸往上寻找一足或双足,慢慢牵下。

  (四)术后常规检查宫颈,如有损伤,应即作相应处理。注意防治产后大出血及感染。

  巨 大 胎 儿

  胎儿体重在4.000g以上者,称巨大胎儿。产生的原因为:过期妊娠、父母高大、多产及糖尿病等。巨胎引起的主要问题是头盆不称,特别当妊娠过期的,胎儿可因过度成熟,致囟门变小,骨缝变狭、头骨不易重叠塑形,娩出较困难,脑部易受伤,产道损伤机会也较大,易并发产后出血及感染。

  处理时,无显著头盆不称者可试产,必要时用胎头吸引器或产钳助产;头盆不称较显或试产失败者,宜早剖宫分娩。

  胎 儿 畸 形

  能够导致难产的胎儿畸形有脑积水、联体胎儿、胎儿巨腹症等,下面仅讲述脑积水:

  胎儿颅内脑室潴留过量脑脊液,儿头体积增大,骨缝及囟门增宽,分娩时头不能入盆,如不处理,可造成子宫破裂。腹部检查:胎头大、软、衔接受阻。阴道检查:可发现胎头较软,有波动感,骨缝甚宽。有疑问时,用超声或X线检查,多能确诊。

  头先露当宫口扩张2~3cm时,可用腰椎穿刺针刺入囟门或颅缝放出积水后自然娩出,臀先露者,后出胎头也应穿颅放出积水后牵出(图124)。

图125 脑积水儿