第五章　鼻窦 疾病

第一节　急性化脓性鼻窦炎

　　急性化脓性鼻窦炎（acute purulent sinusitis）是鼻窦粘膜的急性化脓性炎症，重者可累及骨质。上颌因窦腔较大，窦底较低，而窦口较高，易于积脓，且居于各鼻窦之下方，易被他处炎症所感染，故上颌窦炎的发病率最高，筛窦炎次之，额窦炎又次之，蝶窦炎最少。

　　病因

　　（一）局部病因

　　1．感染和鼻腔疾病：常继发于呼吸道感染或急性鼻炎。鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻肿瘤、异物或填塞物留置过久，均可妨碍窦口引流而致病。游泳时潜水或跳水方法不当，可使污水经鼻腔进入鼻窦而发病。

　　2．外伤：前组鼻窦，特别是上颌窦和额窦位置表浅，易受外伤而发生骨折，细菌可由皮肤或鼻粘膜侵入鼻窦。也可因弹片、尘土等异物进入而引起感染。

　　3．牙源性感染：上颌第二双尖牙及第一、二磨牙的牙根，位于上颌窦底壁，当其发生牙根感染时，可能穿破窦壁，或拔牙时损伤底壁均可引起上颌窦炎，称牙源性上颌窦炎（dentogenic maxillary sinusitis）。

　　4．气压改变：航空、潜水、登山时，可因气压骤变，鼻腔内发生负压而引起损伤，称气压创伤性鼻窦炎（baro-traumatic sinusitis）。

　　（二）全身病因

　　过度疲劳、营养不良、维生素缺乏、变应性体质、内分泌失调，以及患得患失有各种慢性病如贫血、结核、糖尿病、慢性肾炎等，身体抵抗力减弱，亦为鼻窦炎的诱因，也可继发于流感等急性传染病后。

　　致病菌：常见致病菌有肺炎双球菌、溶血性链球菌和葡萄球菌等多种化脓性球菌。其次为流行性感冒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等。由牙病引起者多属厌氧菌感染，脓液常带恶臭。

　　病理 早期为急性卡他期，粘膜短暂贫血，继而血管扩张，渗透性增加，粘膜红肿，上皮肿胀，纤毛运动迟缓，上皮下层有多形核白细胞和淋巴细胞浸润，分泌物为浆液性或粘液性，后即转入化脓期，窦腔粘膜水肿及血管扩张加重，炎性细胞浸润更为明显，分泌物变为粘脓性，时间越久，充血越重，毛细血管可破裂出血，由于水肿压迫，使血液供应不足，可发生纤毛上皮细胞坏死脱落，此时分泌物为黄色脓液。少数病例可发生窦壁骨炎、骨髓炎和其他并发症，一般多见于幼儿。

　　临床表现

　　（一）全身症状：

　　常在急性鼻炎病程中患侧症状加重，出现畏寒流发热、周身不适、精神不振、食欲减退等，以急性牙源性上颌窦炎的全身症状较剧。儿童发热较高，可发生抽搐、呕吐和腹泻等症状。

　　（二）局部症状

　　1．鼻阻塞：因鼻粘膜充血肿胀和分泌物积存，可出现患侧持续性鼻阻塞及暂时性嗅觉障碍。

　　2．脓涕多：患侧鼻内有较多的粘脓性或脓性分泌物擤出，初起时涕中可能带少许血液，牙源性上颌窦者脓涕有臭味。

　　3．局部疼痛和头痛：急性鼻窦炎除发炎鼻部疼痛外常有较剧烈的头痛，这是由于窦腔粘膜肿胀和分泌物潴留压迫或分泌物排空后负压的牵引，刺激三叉神经末梢而引起，前组鼻窦接近头颅表面，其头痛多在额部及患侧局部，后组鼻窦在头颅深处，其头痛多在头顶部、颞部或后枕部（图5-1）。

图5-1 鼻窦炎引起的头痛部位

　　（三）检查

　　1．局部红肿及压痛：前组急性鼻窦炎由于接近头颅表面，其病变部位的皮肤及软组织可能发生红肿、由于炎症波及骨膜，故在其窦腔相应部位有压痛。后组急性鼻窦炎由于位置较深，表面无红肿或压痛。

　　2．鼻腔检查：鼻腔粘膜充血肿胀，尤以中鼻甲、中鼻道及嗅沟等处为明显。前组鼻窦炎可见中鼻道积脓，后组鼻窦炎可见嗅沟积脓（鼻部彩图5、6、7）。

　　3．体位引流：如疑为鼻窦炎，鼻道未查见脓液，可行体位引流试验，以助诊断。

　　4．X线鼻窦摄片：X线鼻颏位和鼻额位摄片有助于诊断，急性鼻窦炎时可显示鼻窦粘膜肿胀，窦腔混浊、透光度减弱，有时可见液平面。

　　诊断

　　如急性鼻炎体温正常后复又发热，全身不适，头胀或头痛加重，或急性鼻炎恢复期脓涕仍未减少，鼻塞未减轻，则应想到本病，尤当鼻部症状局限于一侧时更为可疑。

　　现将各鼻窦炎的特征分别叙述如下

　　（一）急性上颌窦炎（acute maxillary sinusitis）

　　前额及颞部头痛，晨起轻，午后重。可有面颊肿胀、尖牙窝处压痛。患侧上列磨牙咀嚼时疼痛或有叩痛。鼻腔检查见患侧中鼻甲充血水肿，中鼻道深处积胀，有时见脓液附着于下鼻甲表面。若未见脓液，行体位引流试验，观察脓液的来源部位。

　　（二）急性额窦炎（acute frontal sinusitis）

　　前额周期性头痛，晨起开始，逐渐加重，中午最重，午后渐轻直至消失，次日又复如此，这种周期性、定时性头痛是其主要特征。触诊时宜用食指尖压眶内上角的眶顶部，即额窦底壁处有明显压痛，但注意勿以压及眶上神经引起不适而误诊。炎症较重时，患侧额部皮肤及上眼睑亦可肿胀。鼻腔检查见患侧中鼻甲前部明显红肿，中鼻道前端有脓性分泌物存留，擦拭后不久又可窥见。

　　（三）急性筛窦炎（acute ethmoiditis）

　　头痛较轻，头痛在两眉间。在患侧内眦角相当于筛骨纸板处在压痛，后组筛窦炎可有枕部头痛。炎症较重时，在内眦部及上眼睑皮肤可有红肿，结膜急性充血，此多见于儿童。鼻镜检查见中鼻甲红肿，中鼻道及嗅沟有脓性分泌物。

　　（四）急性蝶窦炎（acute sphenoiditis）

　　一般很少单独发病。常在头顶部、后枕部发生头痛，并可反射到颈部和眼球后。

　　并发症 近年来由于抗生素的广泛应用，急性鼻窦炎的并发病已较少见。‘

　　1．眶内感染：常见于儿童的筛窦炎及上颌窦炎，或成人的急性额窦炎。感染可通过眼眶周围的菲薄骨壁、裂隙侵入眶内，发生眶内感染、球后视神经炎、骨髓炎等。

　　2．颅内并发症：很少见。炎症通过骨裂隙，沿着视神经、嗅神经鞘膜或静脉炎的血栓入颅引起脑膜炎、海绵窦血栓性静脉炎、硬膜外脓肿或额叶脓肿等。

　　3．呼吸道感染：鼻窦炎脓性分泌物下流而发生。

　　4．可作为病灶感染：如引起风湿热、心肌炎、肾炎等。

　　预防 预防感冒，及时治疗急性鼻炎，鼻腔有分泌物时忌用力擤鼻。积极防治牙病。

　　治疗 治疗原则为控制感染；改善鼻腔的通气引流；根治病因，防止转为慢性。

　　（一）全身治疗：采用足量抗生素控制感染，因多为球菌感染，以青霉素为首选药物。若头痛或局部疼痛剧烈，可适当用镇静剂或镇痛剂。一般疗法与急性鼻炎相同。

　　中医中药散风清热、芳香通窍为主，以解毒去瘀为辅，常用苍耳子散（苍耳子、辛夷、白芷、薄荷）加味。

　　（二）改善鼻窦引流：常用1%麻黄素液或呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻。若为急性额窦炎或筛窦炎，滴鼻时应采用头后仰位。若为急性上颌窦炎应采用侧头位，使粘膜消肿，改善鼻窦的通气引流而减轻头痛。

　　（三）物理疗法：局部热敷法或红外线照射、超短波理疗等。

　　（四）上颌窦穿刺冲洗术：急性上颌窦炎宜在全身症状消退、局部急性炎症基本控制后施行。冲洗后可注入抗菌溶液，每周1~2次，直至痊愈。

　　（五）鼻窦置换疗法：适用于各鼻窦炎及急性炎症基本得到控制，而仍有多量脓涕及鼻阻塞者，以利鼻窦引流。

　　（六）如为牙源性上颌窦炎应同时治疗牙病。