第一节　思流障碍

thingking stream disorders

　　思流障碍是思维速度改变所致的异常，实际上是由一个概念引出另一个概念的速度超出正常范围。在正常情况下反映这一思维特征的是思维敏捷的犹柔寡断，在此基础上再向两个极端扩展就构成了思流障碍。

　　【病因】

　　1.精神疾病

　　（1）精神分裂症:精神运动性兴奋，精神运动性抑制、衰退。

　　（2）躁郁症:躁狂相，抑郁相及混合相均可出现。

　　（3）心因性精神障碍:剧烈精神创伤所致的木僵状态及朦胧状态。

　　（4）焦虑性神经症:焦虑或恐怖状态。

　　（5）环性人格。

　　（6）精神发育迟滞。

　　2.器质性疾病

　　（1）脑器质性疾病:阿尔采木氏病，颞叶阗痫，脑外伤性疾呆，脑血管病，颅内肿瘤。

　　（2）躯体性疾病:甲状腺功能低下症。

　　3.精神活性物质滥用:急性醉酒，致幻性药物或植物所致的销魂状态。

　　【临床表现】

　　1.思维奔逸:是指思维过程中联想速度明显加快、大量的概念在大脑中连续不断地涌现，甚至来不及表达，思维过程缺乏总的指向性，前后的思维内容由一些随机发生的因素连接而成，这种连接通常是可以理解的，内容丰富生动，而不刻板单调、离奇古怪。病人的言语易被外界刺激或思维的表面联系而转移或与当时环境中发生的事情有联系表现为通过头韵、尾韵、谐音、谚语或成语、习惯用语联系起来的音联、意联。患者的主观体验是脑子转得快，好象上了润滑油，特别地灵活、聪明。

　　有时由于其言语过份的快速 ，这种联系表现不出来，易误为联想散漫或思维破裂，但若将这种过份快速的言语记录下来仔细分析，还是能够找出其内在联系的。患者的话多也与赘述不同，思维奔逸时思维生动夸张，而赘述时则表现为令人生厌的重复、啰嗦。

　　2.思维迟滞:本症表现与思维奔逸恰恰截然相反。是指思维联想减缓、思流发展进度变慢，产生的观念的表象的量也减少，回答问题迟钝而且答语简单，表现语速慢、语量少、语音低，但思维内容并不荒谬，能够正确反映现实。病人体验到，难以决断，思维难以集中，思维不清晰。同时还有主动注意减弱，对事物铭记困难。

　　由于表现为话少、内容单调、易与思维粘滞、思维贫乏相混淆。思维迟滞只是联想速度的减缓，与现实联系较密切，脑中可以产生完整的概念，只是速度太低，一般常识与理解判断能力均保持良好。若给以充足的时间则可以充分完整地表达自己的思想，而思维贫乏、思维粘滞则无法在脑中产生完整的概念，思路拓展不平。

　　3.联想活跃和联想迟缓:联想活跃和联想迟缓是思维奔逸和思维联想迟滞这两个极端与正常之间的中间状态，这里所说的正常是指个人病前联想速度的一惯状态或以大多数人的表现范围作为基础而言的。联想活跃和联想迟缓的表现形式分别与思维奔逸和思维迟滞类似，只是表现的程度稍轻。

　　【鉴别诊断】

　　一、思维奔逸

　　（一）情感性障碍（affective disorder） 躁狂症及双相障碍躁狂相时均可表现为思维奔逸,言语增多,患者的思维联想超常迅速,概念的发展和转换很快，概念涉及的范围极广，谈话的主题随时变更，说起话来声音宏亮、滔滔不绝、口若悬河、绘声绘色，有种无所不能的自鸣得意，且喜形于色。同时出现的症状有情绪高涨，动作增多。其情绪和行为随观念的变换而变化，精神活动相互协调一致，能够感染人，由于病人说话多，常致唇干舌燥、声音嘶哑。有时患者表现陋睿智和戏谑，常逗得周围人哄堂大笑。患者虽夸夸其谈，但实际做事时却往往轻率决断，考虑不周详。

　　（二）精神分裂症（schizophrenia）本病患者在精神运动性兴奋时可表现为话多、兴奋、动作增多，但患者言语内容零乱，联想松驰，甚至出现思维破裂，其言语虽句子完整，但前后各句缺乏联系，即使如实记录后细致分析也无从发现其句中的内在联系，思维的结构明显异常。此类患者多情感不鲜明，欠协调或不协调，表情呆板，无法进行情感交流。其动作表现为盲目、冲动、缺乏指向性。

　　（三）精神活性物质滥用（substance abuse）某些医疗性或非医疗性药物使用后可引起躁狂发作，某些致幻物质如大麻、吗啡及其他致幻性植物均可导致销魂状态，表现为思潮澎湃、浮想联翩、观念迅速流动，飘逸不定，同时可伴有情绪欣快、自笑，多伴有程度不同的意识障碍。药物作用过后症状消失，醒后不能完全回忆。

　　（四）急性醉酒（acute drunkenness）服用一定量的酒类后，在大脑皮层抑制前有一个大脑皮层内抑制解除（即脱抑制）的过程，此时饮酒者可出现联想变快、话多、借题发挥，多伴有情绪欣快，部分醉酒者伴有轻度意识模糊或意识狭窄，继续摄入酒精则进一步转入抑制，事后多不能完全回忆。

　　（五）心因性精神障碍（reactive mental disorder）由急剧或持久的精神创伤引起，表现为话多、兴奋、冲动、喊叫，其联想内容均与其精神创伤内容相联系。急性期可伴有意识障碍。多表现先抑制后兴奋，兴奋症状持续时间一般在数日至数周内。

　　二、思维阻滞

　　（一）情感性障碍　抑郁症、双相障碍抑郁相较严重时均可出现思维阻滞，表现为懒言少语或不语，语速极慢，给以充裕的时间能表达完整的思想，常自贬自责，对生活缺乏信心，丧失主动性，动作迟缓，自感精力不济，常有无用，无助、无望感，严重者常因绝望而自杀。患者睡眠障碍多为早醒，其抑郁情绪多有昼重夜轻的节律变化。

　　（二）精神分裂症　紧张型患者表现为不食不语不动，表情呆板，问语不答，缄默。但患者虽然缄默不语，却可能有丰富的思维内容，只是由于受幻觉妄想影响而不能予以表达。此类患者多具有冲动、违拗或怪异行为。单纯型患者也表现为不语，其思维内容常极其贫乏，对问语多简单答以“不知道”，此类患者多情感淡漠，对亲人疏远，亲情体验丧失，行为退缩，由于疏懒而表现个人卫生料理差，可有冲动行为。衰退型患者也表现为不语，也以内容贫乏为特征，同时还存在情感和意志活动的衰退，一般病程较长，容易区分。

　　（三）脑器质性精神病（brain organic psychosis）颅脑外伤、占位性或炎性病变患者均可出现思维联想迟钝，但此类患者均有明显的神经系统相应体征，多伴有记忆减退和智能下降等疾呆症状。

　　（四）甲状腺功能低下症（thyroid dysfunction）表现为普遍的精神活动变慢、思维缓慢不灵活，启动能力降低，可伴有幻觉妄想，病情一般进展缓慢，多常伴有步态不稳，手和舌部运动笨掘及眼球震颤等共济失调的症状。幼年患病者常有智能缺陷。

　　（五）精神发育迟滞（mental retardation）患者联想迟钝与其掌握知识水平有限有关。由于大脑发育受限，整个精神活动均表现低下，多有社会适应不良，自理生活不能。严重者不会使用语言，只能理解简单的指令，甚至于不会说话，只发单音，对语言无反应。

　　（六）反应性木僵（reactive stupor）急剧而强烈的精神刺激引发患病，表现为缄默不语，呼之不应，僵住不动，思维可呈现短暂的停滞状态，多在数分钟或数小时内缓解，一般不超过一周。木僵缓解后多转为兴奋状态。

　　（七）重性焦虑或恐怖（major anxiety or phobia）惊恐发作或极度恐慌中病人表现为脑中一片空白，完全没有了自己的思想，常同时有心跳加速、大汗淋漓、震颤、呼吸困难等躯体症状，自感似乎“马上就要死了”。发作一般持续时间极短，间隙期可完全恢复正常。

　　三、联想活路和联想迟缓

　　可见于上述诸类疾病状态，只是在程度上较轻，还可见于环性人格。

　　环性人格（cycle personality）　时而表现思维敏捷、精神焕发、雄心勃勃，内心无比喜悦，并做出大量的计划和设想；时而又表现为沉默寡言、犹豫不决、萎靡不振、终日愁眉不展、甚至悲观抑郁。患者愉快时联想活跃，悲观时联想迟钝，常反复交替，但每次发作均达不到诊断为情感障碍的程度。