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第四节 昏厥

(syncope)

  昏厥是一种突发性、短暂性、一过性的意识丧失而昏倒,系因一时性,广泛性脑缺血、缺氧引起,并在短时间内自然恢复。

  [发病机理]

  昏厥的产生可由于心输出量的明显减少,或心脏瞬时停搏。大循环中周围血管阻力下降,或由于局部脑供血不足所致。当人体站立时,心输出量停止1~2秒钟,就会有头昏无力感,3~4秒钟却可发生意识丧失。

  当人体站立时,人体的纵轴与地心引力的方向一致,由于引力对人休流体静力压的作用,使脑血流量下降,300~800ml血液灌注下肢,影响静脉回流,使心搏出量下降,此时通过颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的反射作用等,使血管运动中枢抑制冲动降低,交感神经张力增加,引起加压反射,使周围血管收缩,血压即上升以及心率加速、心脏收缩增加、心输出量增加,以维持正常的脑血流供应。当上述自动调节的任一环节发生一时性障碍时即有可能引起昏厥,故昏厥也多在直立位时发生。

  [病因]

  一、心源物昏厥。由于心律失常,心肌梗塞等原因引起心搏出量急骤降低所致。特别常见于房室传导阻滞,室性阵发性心动过速等,临床表现为突然昏厥,面色苍白,引至出现癫痫样抽搐。主动脉瓣狭窄和肺动脉高压可使心脏搏出量减低,临床表现除昏厥外甚可有心绞痛,肺动脉狭窄时还可有呼吸困难和紫绀现象。左心房粘液瘤和二尖瓣狭窄而梗阻引起的昏厥,常发生在体位改变时,使粘液瘤或栓子嵌顿在二尖瓣口,造成二尖瓣口阻塞,使心输出量中断,导致昏厥。

  二、反射性昏厥。这是一种常见的昏厥,(一)由于迷走神经张力增高,导致心脏搏动抑制和全身周围血管扩张,心脏输出量降低而引起昏厥者常发生在恐惧、焦虑、晕针、情绪紧张,外伤,通气不良,长时间的站立等。(二)体位性晕厥,多在卧位转成直立时发生,常见于应用某些药物,如三环类抗抑郁药,吩噻嗪类,降压药等,或某些疾病时如糖尿病性神经病变等。(三)颈动脉窦过敏性昏厥。颈动脉窦过敏者可发生窦性心动过缓、心脏收缩力减弱或周围血管扩张,多为颈动脉窦部位血管硬化,邻近部位的炎症、外伤或肿物等因素有关,此类昏厥可自发,也可因衣领过紧或/和转头时衣领或/和颈椎横突刺激颈动脉窦而被诱发。

  三、排尿性昏厥。在排尿时或排尿后突然发生,多见于男性,尤易于夜间起床排尿或蹩尿过长时出现。夜间睡眠时,肌肉松弛,血管扩张,身体突然从卧位到站立时,加之排尿进腹压急骤下降,而血管运动调节反射功能迟缓时即可导致血压下降,昏厥发生。

  四、脑源性昏厥。由于颅内外脑血管病变或血管运动中枢本身受损引致的昏厥。多见于短暂性脑缺血发作、无脉症、锁骨下动脉盗血症、脑动脉硬化症和高血压性脑病,还有颈椎病由于骨质增生,当转头时受到椎骨刺或外界压力的突然压迫,以及颈内动脉扭曲的突然加剧亦可致病。脑干病变,如肿瘤、炎症,变性等,都可直接或间接影响延髓血管运动中枢而产生昏厥,常有定位体征可供诊断。

  五、其它昏厥。常见于有慢性阻塞性肺部疾病或伴有肺气肿者,在剧烈咳嗽之后意识丧失,当呼吸重新恢复后清醒,这是因咳嗽引起胸腔内压力升高。使静脉回流不畅,心输出量下降而导致昏厥。屏气性昏厥,持续用力屏气也可产生昏厥,机理同上。失血失水性昏厥,可由各种原因引起的急性大量失血失水,有效循环量急骤减低所致,高山适应浪和低血糖性昏厥,系由于吸入空气中氧含量和血糖含量不够所致。

  [诊断及鉴别诊断]

  一、病史特点:(一)除向患者直接了解病史外,亦需请目睹者提供当时情况,包括询问昏厥前的情况,有无先兆等;昏厥时意识障碍的程度和持续时间的长短,以及当时的面色、脉搏、有无尿失禁及肢体抽动等;和意识恢复后的主观不适等。(二)注意昏厥发作的诱因,如单纯性昏厥常有悲哀、恐惧、焦虑、晕针、见血、创伤、剧痛、闷热、疲劳等刺激因素;心源性昏厥多见于运动过度或用药不当;还要注意有否排尿、便、咳嗽、失血失水等诱因。(三)注意发作时的体位及头位,直立性低血压性昏厥多发生于从卧位转为立位时,颈动脉窦过敏性昏厥多发生于头位突然转动等。(四)注意昏厥发作时的速度和时间,如反射性昏厥一般起病略缓,时间短暂;心源性昏厥一般起病突然,时间长短不一;脑源性昏厥一般起病较缓慢,时间长短不一。(五)注意昏厥发生时的临床表现,一般突然意识丧失、摔倒、面色苍白、四肢发凉,无抽搐,无外伤及舌咬伤和尿失禁。

  二、查体。应特别注意检查心血管系统,如有无心脏瓣膜病,心律紊乱,不同体位的血压、脉搏有无异常,颈部动脉搏动是否减弱和异常杂音等。

  三、有关的实验室检查。(一)激发试验:1.颈动脉窦刺激和颈动脉压迫试验。检查者先以拇指按摩患者单侧颈动脉窦,左右交替进行,需要时可同时按摩双侧颈动脉窦,每次按摩时间为30秒,如有阳性反应立即停止按摩,如为阴性反应,即以拇指用力压迫患者颈动脉,左右交替进行,一般压迫持续时间为30秒。如有阳性反应者一般在10-30秒即可出现异常。在作以上试验同时应严密观察患者临床表现,监测血压,心电图和脑电图,一旦发现异常,即应终止颈动脉按摩或压迫。作本检查就在具有抢救设备和药物的条件下进行,以防不测。2.双眼还需压迫法:检查者以拇指和食指压迫患者双眼球,阳性者在10~15秒时可出现昏厥。体弱,高度近视和严重心脏病者禁用。3.吹张法:患者平卧或坐位,常规心电图及/或脑电图检查后,嘱患者深吸气后紧闭口鼻,立即屏气,亦可使劲排气,15秒钟后再作心电图及/或脑电图复查,出现各种心律紊乱或脑电波为阳性。部分患者可出现昏厥或抽搐。上述试验阳性者有助诊断,但阴性者不能除外昏厥。(二)辅助检查:心电图、心脏B超等检查一般适用于各型心源性昏厥,反射性昏厥;脑电图检查适用于脑源性昏厥、心源性和反射性昏厥;颈动脉和椎动脉Doppler超声检查,脑血管造影,头颅CT及脑脊液检查等适用于脑源性昏厥。还有颈椎片和胸片,血糖、血脂等亦可酌情检查。

  应与下述症状或疾病相鉴别:

  一、失神发作(癫痫小发作)。主要表现为发作性短暂意识障碍,突然失神,持物落地,无明显诱因和先兆,一般不倒地和无发作后的乏力感,脑电图检查有助于鉴别诊断。

  二、猝倒症。主要表现为-种突发的-过性全身肌张力降低,软瘫倒地,不伴有眼黑,意识障碍和出冷汗等,常在大笑时发病,病发后亦无任何不适。

  三、眩晕。主要表现为自身或外物旋转感,因站立不隐常就地卧倒,伴有恶心,呕吐和眼震,一般无意识障碍,一次持续数十分钟,数小时或数天后逐渐好转。

  四、休克。主要表现为面色苍白,脉细弱,出冷汗,血压明显下降或测不到,早期意识清楚为其特点。

  [防治]

  昏厥发作能迅速好转,便可因突然倒地而致外伤,故重点在于病因治疗和预防发作。

  (一)昏厥发作时的处理。使病人立即低头平卧位,解开衣领和裤带,片刻后常可自行清醒。如意识恢复较慢,血压过低,心动过缓者可试行针刺人中诸穴,一次肌注苯钾酸钠咖啡因0.25克或阿托品0.5毫克。必要时吸氧等。如仍属无效时,应注意排除其它各类严重器质性昏厥的可能性。

  (二)病因治疗。如病因已查明,应尽早进行病因治疗,这是根治昏厥的最有效措施,如有明确诱因者尽量避免之。

(郝登荣)