第十四章　精神疾病的治疗

　　精神疾病的治疗可分为主要治疗与辅助治疗两大类，前者包括精神治疗（Psychotherapy）和躯体治疗(Somatic treatment)，后者是指包括工作、劳动、娱乐、体育等措施的康复治疗。

　　一、精神疾病治疗的特点

　　精神疾病治疗与其它临床科相比有以下几个特点：

　　（一）精神疾病治疗是把有精神障碍的人作为一个整体进行治疗。

　　（二）由于患者的自知力丧失、否认有病、甚至拒绝治疗，因此精神疾病的治疗需靠医务人员的说服，有时要进行强制性治疗。

　　（三）精神治疗占重要地位，对于心因性精神障碍来说，精神治疗可作为病因治疗而首选；其它精神疾病治疗也要在适当时机进行必要的心理治疗。

　　（四）病因疗法少，而对症治疗居多。由于很多精神疾病的病因未明，目前采用的药物治疗或其它疗法也均属对症治疗范畴。

　　（五）治疗效果的判断要比躯体疾病困难得多，缺乏客观的观察与指定指标。近年来采用的症状量表（Rating Scale）记点的方法评定，是一个进步，但还是相对的，人为因素的成分较大。

　　（六）重返社会是精神疾病治疗的目标：随着药物疗法和生活疗法的发展，患者若能坚持维持治疗，一般能保持适应社会生活的能力，这种状态称社会的缓解状态。精神疾病的治疗当然是以疾病的完全缓解为最终目标，但使其达到社会的缓解状态、维持其社会生活也是按时完成期内重要的目标，因而需要药物的维持治疗及有助于康复的社会防治制度。

　　二、精神疾病的治疗原则

　　（一）综合治疗原则：患者自身具有生物学、心理学和社会学的特征，精神疾病的发生和发展又与具体的生物、心理、社会因素密切相关，因此在治疗上也要综合考虑，给与生物学治疗措施（如药物治疗或抽搐治疗）、心理学治疗措施（如精神治疗或行为治疗）、社会学治疗措施（如家庭治疗和环境治疗）才符合现代的生物-心理-社会的医学模式。

　　（二）持续治疗原则：精神疾病多系慢性疾病，其治疗与康复需要相当长的时间，因此应有长期治疗计划。即使是急性或亚急性精神障碍，在症状缓解后的巩固疗效和防止复发等，都需要持续的医疗帮助。

　　（三）治疗个体化原则：每个患者的生理情况、心理素质及其所处的社会环境各不相同，即使诊断相同，也要因人而异，为每一具体患者制订出具体的治疗方案，并根据治疗中病情的变化及时调整治疗方案。

第一节　精神药物

　　精神药物（Psychotropic drug）是指能改善病态的精神活动，又不影响正常精神活动的药物。精神药物主要作用于边缘系统、间脑和脑干，对觉醒的影响较少，能选择性地对抗各类精神症状。以往分为强安定剂（Majob tranquilizers）和弱安定剂（Mimor tranquilizers）两大类。现在国际上通用分类为：抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药和抗焦虑药。

　　精神药物自50年代问世以来发展很快，品种和类别不断更新，已有近百种精神药物用于临床，给精神医学带来巨大变化，使许多精神疾病患者得到痊愈或为其康复创造了条件。随着精神药物应用日益广泛，也带来了不少弊病，如广泛的副作用，应用不合理、用药不当，甚至非专科医疗用药等。在合理应用精神药物方面应注意以下几点：①选用熟悉的精神药物；②合适的剂量；③合适的疗程；④尽量单一用药；⑤决定更换药物慎重；⑥新药应用要慎重。

　　一、抗精神病药

　　抗精神病药（Antipsychotic drugs）又称强安定药或神经阻滞剂（Neuroleptic）。是一组用于治疗精神分裂症及其它精神病性精神障碍的药物。在通常的治疗剂量并不影响患者的智力和意识，却能有效地控制患者的精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常行为等精神症状。

　　（一）药理作用：抗精神病药的药理作用相当广泛，对神经系统的作用部位从大脑皮层直至神经肌肉接头，主要作用于脑干网状激活系统，边缘系统及下视丘。此外对循环、消化内分泌和皮肤等系统也有影响。在神经递质方面有抗多巴胺、抗去甲肾上腺素、抗血清素、抗胆碱及抗组织胺等作用。

　　抗精神病药的主要治疗作用与其抗多巴胺作用有关，临床实践表明抗精神病药治疗剂量的大小与其对多巴胺受体阻断作用呈线性相关。中枢神经系统内有多种多巴胺受体存在，抗精神病药的治疗作用主要是阻断了D2受体，影响了多巴胺的中脑—大脑皮质通路和中脑—边缘系统通路的结果。而对结节—漏斗系统通路的影响可导致内分泌和代谢的改变；对黑质纹状体通路的影响导致锥体外系的副反应。尽管阻滞多巴胺受体假说似被公认，但仍缺乏充分的直接证据。

　　药物的镇静作用和控制精神运动性兴奋的作用与去甲肾上腺素的阻断有关。此外，其治疗作用还可能与药物对N—甲基转移酶的抑制，对需要K+、Na+离子激活的ATP酶的抑制及其对生物膜或膜泵的作用等有关。

　　（二）常用药物：临床上已使用的抗精神病药有9大类、40余种（见表1），其中常用的有吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯甲酰胺类和二苯氧氮平类。双盲对照研究证明：只要剂量合适、疗程足，各种抗精神病药的治疗效果大致相仿。在同一类别中的药物特点，如吩噻嗪类作用和副作用也基本相仿，临床医师在每一类中应熟练掌握1～2种药物的特点，如吩噻嗪类的氯丙嗪具有较强镇静作用、中等锥体外系副作用；三氟拉嗪的镇静作用较弱、对淡漠退缩的作用较强，但较易发生锥体外系副作用；硫杂蒽类的泰尔登有较强镇静作用和较弱的锥体外系副作用；丁酰苯类的氟哌啶醇的镇静作用极弱，却易致锥体外系反应，治疗剂量低；二苯氧氮平类的氯氮平和苯甲酰胺类的舒必利均少有锥体外系副反应，前者的镇静作用强，后者则弱，已成为仅次于氯丙嗪的常用药物。

　　有人根据常用治疗剂量又将抗精神病药分为两类：治疗剂量一般在100mg/d以上的药物、如氯丙嗪、泰尔登等列为高剂量（低效价）类；治疗剂量一般在几十毫克以内的，如氟哌醇、氟奋乃静等列为低剂量（高效价）类。两类药物的特征见表2。

表1 抗精神病药的类别与代表药的剂量范围

表2 高剂量（低效价）与低剂量（高效价）药物的特点

　　（三）临床应用

　　1．适应症：主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发，还用于治疗其它精神病性精神障碍。尤其适用于兴奋躁动、幻觉、妄想等阳性症状明显的患者，对抑郁、木僵、淡漠、退缩等阴性症状的疗效不明显。

　　2。禁忌症：严重心、肝、肾等脏器疾病、严重感染、重症肌无力及药物过敏者禁用。妊娠早期、年老体弱、白细胞减少症、青光眼易发生低血压反应者慎用。

　　3．选药：各种抗精神病药的治疗效果相仿。根据患者临床珍现，参考药物对精神症状的作用谱（见表3），选择自己熟悉的药物，既往治疗效应与家庭中同病者的治疗效应均可作为选药的参考。

表3 常用抗精神病药的作用谱

　　注：+++最有效；++较有效；+部分有效；0无效。

　　4．用药方法：合作者以口服为主，采取递增法逐渐加大剂量至治疗量，以氯丙嗪为例，一般多从每日口服氯丙嗪50～75mg开始，以后每隔2～3天增加一次药时，如无严重副作用，可在1～2周内加至300～400mg/d，多者达600～800mg/d，持续治疗数周，待病情稳定后再逐渐减少药量至维持治疗量（相当于治疗剂量的1/4～1/2）。维持治疗时要长一些，一般为2年。部分患者可能须终生服药。

　　对于兴奋、冲动、敌对的患者，应尽快让患者安静下来。一般选用镇静作用较强的药物，开始剂量要高一些。如症状严重，有合作者常予以肌肉注射氯丙嗪100～200mg/d，分2～4次注射，或将氯丙嗪100～200mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注。但要特别小心低血压反应。

　　（四）药物的副作用：抗精神病药可产生许多方面的副作用，可因药物种类、剂量或患者的个体不同而异，但多数具有共同的副作用，有的在用药后短期内出现，也有的在长期用药后出现。常见副作用见表4。

　　1．药物的抗胆碱能和抗肾上腺素能作用引起的副作用有口干、视力模糊、便秘、尿潴留、心率加快、肥胖子，月经紊乱及泌乳等。

　　2．神经系统症状：以锥体外系症状为突出。短期服药即可出现急性肌张力不全、静坐不能和类巴金森综合征；长期服药可致迟发性运动障碍。①急性肌张力不全（Acute dystonia）多见于青少年，特别是带有氟基的抗精神病药尤易引起，多在服药数日内发生，表现为眼、面、口、颈、躯干肌的局部性肌痉挛所致的怪异表现，常见的有动眼危象、颈面征等。肌注氢溴酸东莨菪碱0.3～0.5mg后，症状可迅速缓解。②静坐不能（Akathisia）:发生率达20～40%，以中年女性为多，且多发生于用药的第2～3周，表现有烦躁不安，不能静坐或静卧、反复走动或原地踏步走，可伴有不自主运动。治疗同急性肌张力不全，亦可试用安定或心得安。③类巴金森综合征（Parlinsonian sydrome）:十分常见，以女性和老年患者易发生，以动作缓慢或者运动不能、静止性震颤及肌张力增高为特征。抗胆碱能药物有效。以上症状是可逆性的，如停药或减药后可消失。④迟发性运动障碍（Tardive dyskinesia）:系长期大剂量服药抗精神病药引起的特殊而持久的锥体外系反应，一般在服药3个月才可能发生，发生率为15%～40%，女性多于男性患者。最常见的为口一舌一颊三联症（BLM综合征）重者可致构音不清、影响进食。亦可表现为肢体的不自主摇摆、舞蹈指划样动作、手足徐动或四肢和躯干的扭转等。治疗困难，除加强预防外，早期发现、早期处理尤为重要，有人使用左旋多巴作“脱敏”治疗，短期内症状加重，2～3周后停用，症状逐渐好转。目前尚无有效措施。

表4 抗精神病药的主要副作用

　　3．皮肤症状：为过敏所致常发生于治疗的第1～4周，一般表现为红色丘疹，开始于手与面等暴露部位，亦可扩及躯干，呈对称性分布，严重者发生疱疹，剥脱性皮炎、皮肤糜烂等。应立即停药。

　　4．肝损害：氯丙嗪等所致的胆汁郁性黄疸的发生率约为0.1%左右。无黄疸性肝炎较之更为常见。系过敏所致，停药1～2周可恢复，临床上应与传染性肝炎相鉴别。

　　5．消化系统症状：药物引起平滑肌肌张力降低。可致麻痹性肠硬阻，于长期过量服药时易发生。

　　6．心血管系统症状：体位性低血压较常见，多见于治疗初期，尤其是用药后第一周，与药物阻断了外周α肾上腺素受体有关。心动过速和心电图异常颇为常见，主要表现为S—T段压低、Q—T延长、T波增宽或倒置等，少数患者出现心律不齐或传导阻滞，宜停药并作对症处理。

　　7．造血系统的副作用较少见，药物所致粒细胞减少症的发生率为0.1%～0.7%，以氯氮平所致的比率为高，属变态免疫反应。早期诊断，及时处理，预后多数良好，严重者而又处理不当者可能造成死亡。

　　8．其它：恶性综合症（Malignant syndrome）是一种严重的副作用。多为大量服药后出现，表现有高热，震颤，肌强直，吞咽困难等锥体外系症状，心动过速、出汗，排尿困难、血压波动等植物神经症状，部分患者伴有意识障碍。病程急剧，处理不当可致形象化。姜佐宁（1988）报告抗精神病药治疗期内猝死占同期住院死亡总数的3.9%，其中各种原因造成的机械性窒息约占1/3。但有些患者的突然死亡，尸体解剖却未发现致死病因。

　　（五）长效抗精神病药：抗精神病药维持治疗在预防精神分裂症复发中的作用已被肯定，长效抗精神病药的问世，对维持治疗十分有益，常用的长效抗精神病药见表5。

表5 常用的长效抗精神病药

　　长效抗精神病药的作用和副作用与其母体基本相同，镇静作用却不强，但锥体外系副反应较常见，通常在注射后1～10日内预以抗胆碱能抗震颤麻痹药。

　　长效抗精神病药主要用于维持治疗，偶用于治疗不合作者。作为治疗性用药时应注意给药的剂量和间隔的时间，防止畜积中毒。

　　二、抗抑郁药（antidepressive drugs）

　　抗抑郁药是反映消除病理情绪低落、提高情绪。用以治疗抑郁症性疾病的精神药物。它不同于精神振奋剂，只能消除病理性抑郁情绪，并不提高正常人的情绪。已用于临床的有三类。

　　（一）三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants, TCA）：常用药物有丙咪嗪（imipramine）、阿米替林(Amitriptyline)、多虑平(doxepine)，氯丙咪嗪(Chlorimipramine)等，治疗剂量为50～200mg/d。主要适用于内因性抑郁症及其它疾病中出现的抑郁症状。还可用于治疗症及惊恐发作。严重心、肝、肾疾患和青光眼患者禁用，老年、孕妇、前列腺肥大及癫痫患者慎用。

　　TCA抗抑郁作用机理尚未TCA阻断胺泵、减少突触前膜对生物胺的回收，特别是减少去甲腺素（NE）和5—羟色胺（5—HT）的回收，使突触后受体部位有效神经递质的浓度增高，起到抗抑郁作用。

　　TCA的镇静作用出现最早，继之为饮食和行为方面的进步，一般在2～4周后才出现情绪改善。应用时，采取剂时递增法，于取得治疗效应后，继续应用治疗剂量治疗4～6周，然后递减至半量维持治疗6个月。

　　TCA的副作用，以外周性抗胆碱能副作用为常见，如口干、便秘、视物模糊、排尿困难和体位性低血压，老年患者中可导致尿潴留，肠麻痹等。对血压的影响和对心脏的毒性较大，可引起心肌损害，应密切观察心律及心电图变化。还有诱发躁狂、双手细震颤及抗胆碱能性谵妄状态等副作用。

　　（二）单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase inhibitor,MAOI）是最早出现的抗抑郁药，主要通过抑郁制单胺氧化酶（MAO），减少中枢神经系统内单胺类递质的破坏，增加突触间隙内的浓度，起到提高情绪的作用。由于MAOI的副作用较多，抗抑郁效果不及TCA，近20年来已逐渐被TCA取代。

　　常用药物有苯乙肼（肼类），从15mg每日2次开始，逐渐加量，最高日量为75mg；超苯环丙胺日用剂量为10～30mg。治疗期间应注意观察其抗胆碱能副作用和对肝脏的损害，有心血管、肝、肾疾病者忌用。服药期内不宜吃含酷胺较高的食物（如乳酷、鸡肝、啤酒等），否则易产生高血压危象。MAOI和许多药物或食物产生交互作用应引起医务人员警惕和提醒患者注意。

　　一般不与TCA合用，如需改用TCA时，应先停用MAOI2周后，再开始服用TCA。

　　（三）四环类抗抑郁药（tetracyclica）代表药物是麦普替林（maprotiline）疗效与TCA相似，但具有奏效快、副作用少、抗抑郁作用谱广等优点。因其对心脏毒性较小，病人对该药的耐受性较好，更适用于老年或已有心血管疾病的抑郁症患者。

　　用药方法同TCA，最高日量为200mg。

　　三、抗躁狂药（antimanic drugs）

　　抗躁狂主要用于治疗躁狂状态。实际上只有锂盐，以碳酸锂（Lithium carbionate）最为常用。

　　（一）锂盐：锂有肯定的抗躁狂作用及预防躁狂（或抑郁）症、躁郁症复发的作用，可能还有抗抑郁的作用。机理尚未明，可能与锂能影响细胞膜泵的功能，增加去甲肾上腺素（NE）回收或降低胺体对NE的敏感性等有关。锂的抗抑郁及预防躁郁症复发作用功能与锂能增加5—羟色胺的生物合成有关。口服后易由肠道吸收，以离子形式存在，主要由肾脏排出，少量由唾液、汗液、乳汁和粪便排出。乳汁的锂浓度为血锂浓度的1/4～1/2，故不宜哺乳。有严重心，肾疾病，慢性腹泻，甲状腺功能减低及需限制钠盐禁用，老年与孕妇慎用。

　　治疗躁狂发作时，开始日量为0.75～1.0,分2～3次口服，以后每隔5～7天调整一次剂量，逐渐增加至治疗剂量，一般不超过2.5/d。治疗剂量持续治疗4周后递减至维持剂量（相当于治疗剂量的1/2），维持治疗期至少一年。由于锂盐的治疗剂量与中毒剂量很接近，其疗效和毒性副反应均与血锂浓度密切相关，因此，治疗期内应行血锂监测。血锂浓度低于0.8mmol/l,时的疗效不理想，超过2.0mmol/l时易发生中毒。有效的血锂浓度为,0.9～1.5mmol/l,维持治疗期的血锂浓度为0.5～1.2mmol/l。

　　锂盐最常见的带副作用是胃肠道反应，倦怠、乏力、双手细震颤；口干、烦渴、多尿，粘液水肿（甲状腺功能减退），白细胞增多，皮疹及心电图呈低钾时心脏复极化样改变。轻度中毒时临床表现为软弱、思睡、呕吐、腹泻、粗大震颤。腱反射亢进、锥体束征等。血锂超过2.0mmol/L时可见意识障碍、共济失调、抽动、癫痫大发作、发热、肌张力增高。严惩者可致迷，伴有心肾功能衰竭而死亡。及时挽救、中毒缓解后仍有个别患者残留器质性损害，

　　服用锂盐的孕妇，娩出畸形胎儿的比率较高。动物实验也证明，锂能通过胎盘，可能有致畸作用。

　　（二）具有抗躁狂作用的其他药物

　　1．抗精神病药：其中以氯丙嗪、氟哌啶醇的疗效最好，三氟噻吨癸酸酯（flupenthixol da-canoate）兼有抗躁狂和抗抑郁作用。氯氮平的镇静作用可使许多患者的兴奋、攻击冲动行为等症状得以迅速控制，并很少出现锥体外系副作用，也用于治疗急性躁狂症患者。

　　2．抗癫痫药：卡马西平（xarbamazepine,Tegretol）的抗躁狂作用及预防郁症复发的效果和锂盐相仿，对锂盐疗效差的频发循环也有效，锂盐治疗失败的病例，改用卡马西平后获效。治疗剂量为400～800mg/d，需分次服用。副作用较少，如出现嗜睡、步态不稳、眼球震颤和复视时，提示剂量过高。偶见皮疹。

　　近年来，有用丙戊酸钠治疗躁狂症报告。

　　四、抗焦虑药（antianxiety drugs,anxiolytic）

　　抗焦虑药又称弱安定剂，是一组主要用以消除紧张和焦虑症状的药物。特别是苯二氮类（benzodiazepines）在治疗课题量时具有镇静、抗焦虑、抗癫痫和松弛肌肉作用，剂量较高时有催眠作用。其药理主要是通过增加γ—氨基丁酸（GABA）和甘氨酸两种抑制性神经递质的活性而产生的，抗焦虑作用与抑制脑干网状结构及边缘系统的5—HT能活性有关。各类抗焦虑药的药理作用见表6

表6 各类抗焦虑药的药理作用

　　(一)、适应症与禁忌症：最常用于有焦虑症状和各类神经症，以及躯体疾病或各种器质性原因所致的继发性焦虑状态。在手术前后、内窥镜检查前和某些特殊境遇时用药，有稳定情绪、解除紧张的作用。

　　本类药物相对较安全，除对药物过敏和有依赖性者外，无特殊禁忌症。有严重心血管、肝、肾疾病及嗜酒者慎用。

　　（二）、用药方法：常用抗焦虑的剂量见表7。可分次口服或睡前一次顿服。不宜长期服药，以免产生药物依赖性，一般不超过2周，慢性焦虑症患者也不宜超过6周。如病情需要时，可采用药理作用相近的抗焦虑交替使用。

表7 常用抗焦虑药

　　一般首选苯二氮类药物。对间断发作的焦虑（手术前焦虑）选用短效药物，如佳静安定、氯羟安定等。对持续的焦虑状态则应选用长效药物，如安定、利眠宁、硝基安定、氟基安定等。亦可根据临床症状和药理作用选药：抗焦虑作用以佳静安定、氯羟安定和舒乐安定为佳；镇静催眠作用以氟基安定、硝基安定、舒乐安定和安定为佳；肌肉松弛作用以安定、氯羟安定、去甲羟基安定为佳。

　　二苯甲烷类兼有抗组织胺作用，适用于伴有皮肤疾病或搔痒症状的患者，如安他乐。四环类的太息定有较强的镇静与抗焦虑作用，也可产生抗胆碱能副作用，丙二醇类几无特殊优点。

　　（三）副作用：在治疗剂量时的副反应轻微，表现有思睡、软弱、头昏和眩晕等，偶见皮疹。剂量过高时可发生震颤、共济失调和视力模糊等。长期服用可致需药性增加，突然停药可产生戒断反应。如失眠、头痛、烦躁、紧张、恶心、呕吐、肌肉疼痛或抽动，重者可伴癫痫发作或呈激越状态。