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第三节 精神检查

  一、精神检查方法

  精神检查是通过观察和交谈来检查患者精神状态的一种方法。观察患者的一般表现、情感反应、动作与行为,也可以发现有无错觉或幻觉、自发言语等。通过交谈了解患难与共者的接触、知觉、言语、思维、智力、定向力、自知力等。通过相应的躯体检查以了解患者有无抗拒、蜡样屈曲;若要了解有无模仿,不自主服从时,医生要作出一些吩咐和动作,并观察患者的反应。

  交谈应在自由畅谈的气氛中进行,避免审问式。由于病情不同,交谈方式应随机应变。有的患者一见如故,滔滔不绝,此时应注意观察患者表情、动作、言语表达方式、语句的连贯性,以及与环境的关系,必要时的插话以转移话题获得所需资料;有的患者说话虽多,但自言自语,连贯性差,结构松散,与环境缺乏联系,虽对提问有短暂的切题应答,但易迅速转移话题,或答不切题,此时除观察外,还要耐心提问,不能急躁;对有敏感、猜疑、敌对情绪的患者,可于开始交谈时作一些适当解析,以消除其疑虑,谈话时不作记录,对所谈内容不要轻率评论,不表示赞同或否定,当谈及关键问题又有怀疑警惕态度时,要鼓励其谈下去。保证不泄露秘密等。

  在交谈过程中的记录要有选择性、针对性(即有助于反映精神状态的内容)。医生的提问用直阵式写在记录纸左侧,患者答语也用直阵式写在纸的右侧,尽量引用原句,以保持真实性,并在括号内说明答话时的表情、态度、反应速度等。谈话方式可灵活应用,但记录应按一定格式以便整理。谈话应由浅入深,从日常生活等逐渐过渡到与疾病有关症状,可从姓名、年龄、工作单位、家庭住址、何人陪伴来院等问题谈起,逐步深入。若谈不下去时,也可根据病史中资料作提问。

  记录方式举例

  问         答

  “你叫什么名字?”(眼注视医生,高声回答)“你叫什么名字!你——叫——什——么——名——字?”

     (突然大哭)

  二、 精神检查项目与内容

  (一)一般表现:包括意识状态、仪态、接触、注意、睡眠和饮食情况。

  意识状态:意识是否清楚是疾病诊断的重要前提。边谈话,边观察谈话能否唤起患者的注意,注意力能否集中或易转移,对问题能否理解,应答速度、定向和记忆有无改变等,并结合表情作出判断。

  仪态:是否整洁,着装是否整齐,有无过分装饰或不修边幅。皮肤有无伤痕。态度与举止:安静自然或活跃、迟缓、单调、沉默、紧张、敌对、敏感等。

  接触:是指患者对医生和周围其它人的交往情况。可用良好、欠佳、不良等描述。

  注意:从患者的眼神、面部表情、举止和言语等来观察。可用持久集中、短暂集中、涣散、随境转移、迟钝、增强、机警等描述。

  (二)意志和行为:通过谈话了解患者的意志是否正常、增强或减退,如问“你对今后有何打算?”“在医院里你感到生活得怎样?”“有何要求?”等。观察有无动作增多或减少,奇异动作、蜡样屈曲、抗拒症、木僵状态,甚至紧张综合症等。

  (三)情感:既要观察外部表情,又要询问内心体验,特别要注意观察患者的眼神和面部表情。如凝视无神,谈话时注意力不集中、心不在焉、东张西望;或双目有神,注意涣散易淡漠、空笑、强制性哭笑等。如问“近来你感到高兴吗?”“为什么高兴?”“你最近的兴趣如何?”“为什么不感兴趣?”等。在了解其内心体验时,还应注意是否与外部表现协调一致。

  (四)感知:主要观察有无错觉、幻觉与感知综合障碍。可采用直接询问方式,或通过观察表情与行为表现间接获悉。了解感知障碍的种类、内容与性质,如问“你是否经常听到有人在说你什么?”“说话的声音是一个人还是许多人?”“是男人的声音还是女人的声音?”“这声音熟悉不熟悉?”“声音来自何处?”“旁人听到没有?”“当你思考时是否立即听到声音?”“你看见什么人或特殊的形象吗?”“有否闻到某种特殊的气味?”“你觉得食物味道如何?”“你身上是否有像电流通过的感觉?”“你感到身体内部都好吗?”。若患者表情紧张、东张西望、出现攻击或逃避行为时,可能有错视或幻视;以棉花塞耳或鼻时可能有幻听或幻嗅;以猜疑目光注视并拒食时可能有幻味。

  (五)言语:通过观察和交谈了解患者的言语表达情况,包括说话时音调高低、语流速度和言语内容等。检查有无自言自语,言语增多或减少、中断;回答是否切题,前后连贯性如何,有无联想散漫、思维破裂、中心内容是否明确;有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创新词等。有无强制性思维、思维被夺、思维插入等,并询问其主观体验,如问:“你觉得自己可完全控制思考吗?”“有否觉得自己思考受别人支配?”或突然思考消失,或有某种思考插入你的脑中?”“对这些现象你有什么想法?”,应以患者的原话摘要如实记录。

  (六)思维:通过谈话了解思维内容,有无妄想、强迫观念等。大多数患者能在谈话中暴露思维内容,有些有被害妄想的患者由于不信任而隐瞒,此时需多次谈话并获得其信任后才肯暴露。检查时要善于启发诱旨,使其愿意倾吐“真情”;对妄想内容不要轻易说服或否定,以免反感;更不能滥施同情,以免患者对妄想内容更加坚信不疑。如问:“邻居或单位同志对你好吗?”“有否经常同你作对,或谈你什么?”(被害妄想),“你常觉得旁人一举一动与你有关吗?为什么?”(关系妄想),“你爱人对你好吗?感情怎样?”(嫉妒妄想),“你有否觉得自己的思想和一举一动都受帝人或某种仪器控制?”(被控制妄想),“你的才能如何?有什么创造或发明?”(夸大妄想),“你有否感到某种想法在头脑中反复出现?有意义吗?能不去想吗?你的体会怎样?”(强迫观念)。有关妄想的内容要按病人所述的原话如实记录。有无妄想除提问外,有时可以从患者表情及行动中得到线索。

  (七)定向:对时间、地点、周围人物及本身的辨认能力,分为良好、尚良、不良等三级。如问:“今天是何年何月何日,星期几?”,“这里是什么地方?”“这人是谁?”“你叫什么名字?多大岁数?作何工作?”记录患者回答的原话。有意识或记忆、智力障碍时易出现定向障碍。

  (八)记忆:分近记忆与远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往经历的回忆分别了解两种记忆情况。如问:“今日早餐吃的什么?”“何时来此?何人陪送?”“今日何时离家?如何到达这里?”“你何时参军?以前做什么工作?到过哪些地方?”等。记忆检查结果可用良好、欠良、不良来描述。

  (九)计算:用心算连续递减,如何100-7=93,86,79……,2。有错误时在相应数字下划“一”标出,如93,868366。此法虽简单,但有助于了解病人的注意、计算及数字保持能力,是测定智力常用的方法。100-7有困难时可改用100-3,或用个位、十位数加减法检查。也可用简单计算,如“一斤苹果为1元3角,买3斤需多少钱?”计算检查结果用良好、欠良、不良来描述。

  (十)常识:按患者的文化程度,提问生活中熟悉的知识,如问:“一年中有哪些季节?”“春季与秋季有何不同?”“一年中有哪些重要节假日?”“我国有哪些大城市?”等。检查结果用良好、欠良、不良来描述。

  (十一)判断:提出同类的两种不同事物,要患者说出本质的异同点,用以测定抽象思维能力。如问:“牛和马有什么共同点与不同点?”。判断结果分为良好、欠良、不良。

  (十二)自知力:指患者对自己精神状态的认识和判断能力。如问:“你觉得自己有病吗?”“为什么说自己有病?”检查结果用自知力存在、部分存在、丧失描述。自知力存在是指患者对自己的精神异常有确切的认识,并能说出为什么说有病,病态表现及对病态的认识。自知力丧失是指患者对自己精神异常的各种表现没有认识能力,不承认有病。经过治疗,病情好转后,自知力也随之恢复,故判断自知力是否恢复是精神疾病是否好转的重要标志。若病情好转,但自知力未恢复,仍不能认为病已缓解或痊愈。