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第二节 病史内容

  病史内容包括一般资料、主诉(代主诉)、现病史、既往史、个人史、家庭史。

  一、一般资料

  包括患者姓名、性别、年龄、职业、部别或工作单位、病史供给者。

  性别和年龄:有时与精神疾病的发生和疾病的性质有关。如癔症性精神发作多见于女性。儿童期以精神发育迟滞多见;青春期以“功能性”(内向性)精神病为主;中年期以妄想型精神病和抑郁症多见;45岁以后首次出现精神异常要多考虑器质性精神疾病;老年前期和老年期由于有内分泌失调和脑萎缩发生的可能性,易发生更年期精神疾病和以智力衰退为主的精神障碍。

  病史供给者:要注明其与患者的关系和资料的可靠程度。若供史者意见不一致,可以一方为主,另一方以“但据某某的陈述……”记录之。若患者有书写的材料(如信件、书稿等)也要注意收集。

  二、 主诉(或代主诉)

  指主要精神症状及本次发病的病期。

  三、 现病史

  应根据症状出现的时间顺序记录,内容包括①发病时间;②发病诱因;③发病缓急;④症状表现;首发症状与症状的演变;⑤病程经过:曾经诊断与治疗情况。

  可能的病因:供史者所提供的病因往往有主观臆测,有时供史者可能把曾有的头部外伤或轻微精神刺激部都当成病因,实际上可能对疾病发生并无直接关系;有时可能将因果关系颠倒,如将病后性格改变而出现的情绪易激动、工作能力减退,被认为与人争吵或工作过劳所致。因此,应如实记录发病前后所发生的事实经过,是否属于病因,待以后再判断。

  发病症状及其经过:起病时间与首发症状,记录言语、行为、情绪、记忆、智力、性格、睡眠、饮食、月经及性行为等变化,有无幻觉或妄想,有无冲动、伤人、自伤或自杀意念和行为,病情呈持续发展抑或发作性,间歇期内精神状态是否正常等。对纪觉或妄想的内容应采用供史者的原话作具体描述,医学术语可写于某症状之后的括号内。

  病后诊治情况:应按时间顺序予以记录,如在何时、何地、何医院诊治,门诊或住院,治疗措施与疗效,是否坚持服药治疗等。

  四、既往史

  以往患过的精神疾病如与现有疾病有关时,记录于现病史中,若无直接关系时则记录在既往史中。内容包括起病时年龄(或年、月)、症状表现与诊治情况。按时间顺序记录重要躯体疾患、外伤和手术史,特别注意有无癫痫、脑炎、脑外伤等中枢神经系统疾病史。

  五、个人史

  指从患者出生至接诊时的生活经历。对不同年龄患者的询问要有所侧重,内容包括胎次、妊娠期母体健康与服药情况、是否足月分娩、围产期情况;婴儿和儿童期生长发育情况;成长各阶段(少年、青年、壮年)的教育、学习成绩、专长、爱好及工作等情况;恋爱婚姻情况;月经史,性生活及生育史等;病前性格特征。

  六、家族史

  询问两系三代中有无精神疾病,癫痫,性格异常与自杀者,有家族遗传史时采用家系图表与先证者间的关系。