第七章　心、脑血管疾病防制

　　提要 国内外主要心、脑血管疾病的分布及发病趋势；冠心病的分布及主要危险因素。脑卒中的分布及主要危险因素。心、脑血管病的预防。

　　案例 在某大型企业内，近年来职工生活水平提高，许多疾病的发生率均较一般人群要低，但最近多次发生中、老年人猝死，在这种情况下有哪些可能？应采取什么措施？

　　心、脑血管疾病是指脑血管病和各型心脏病而言，是当今人类生命和健康受到严重威胁的疾病之一。自本世纪50年代以来，西方发达国家，由于传染病得到有效的控制，一些非传染性疾病如心、脑血管及肿瘤等病的死因顺位前移，构成疾病的前三位死亡原因。世界57个国家的资料揭示，脑血管病列在前三位死因的有40个。

　　我国卫生年鉴（1992年）记载了我国部分县、市心脏病死亡专率达85.07（市）～64.65（县）/10万，占死亡总人数的14.6%～10.21%。脑血管病死亡专率为122.69（市）～103.79（农）/10万。占死亡总人数的14.65%，而1957年时心血管病死亡率为47.2/10万，23年中增加了1倍。我国城、乡脑卒中均为死因顺位第二位，其构成比分别为20.6%和14.8%。

　　心、脑血管疾病的发病率高，致残率及死亡率也高，给患者本人、家庭及社会均带来了极大的痛苦及经济损失。研究资料表明：每千人中有5～10名存活下来的脑血管病患者，其中3/4的人，不同程度地丧失劳动能力。美国1981年估计，每年因脑血管病死亡或致残造成的经济损失达74亿美元。

　　在心、脑血管疾病中，目前危害人民健康最严重的、主要致死的是脑卒中和冠心病，而高血压是两者的基础。我国目前正进行的心、脑血管病人群防群治工作中，也以此三病为重点。

第一节　冠心病的分布和危险因素

　　一、冠心病的分布

　　（一）时间趋势

　　在大多数国家特别是一些工业发达的国家，从40年代开始，冠心病的发病率及死亡率表现出了明显的升高。美国自50年代后的20年里注意到了这个问题，加强了研究，使心脏病的年龄高速死亡逐年下降，1971～1978年间，平均每年下降2.5%，至1981年死亡率已下降了31.8%，但每年仍有55万人死于冠心病。其次，如澳大利亚、新西兰、加拿大及菲律宾等国，自50年代起，也有不同程度的下降。然而部分东欧国家，这一指标同期内却在上升，上升幅度为49%～90%，以罗马尼亚上升最显著。据WHO资料，我国城市1960～1963年以心脏病为死因的是36.05～52.0/10万，而1974～1978年上升至113.13～130.67/10万；同期农村为111.14～151.79/10万。有逐年上升趋势。

　　（二）地区分布

　　冠心病的发病率中，芬兰、美国、荷兰等国为冠心病的高发国，日本、希腊为低发国，发病率相差10倍左右。在同一国家的不同地区，冠心病的发病率、死亡率也不同。我国北方高于南方，如青岛男性冠心病发病率是安徽滁县的17倍，其发病率各为146.1/10万和8.4/10万，我国部分地区各种心、脑血管病死亡率见表7-1。

表7-1 我国部分地区各种心、脑血管病死亡率（1/10万）

　　（三）人群分布

　　1．年龄、性别分布冠心病为中、老年的主要疾患，在30～40岁以前很少发病，此后随年龄增大而增加。有资料报道，40岁以后每增加10岁，患病率增加1倍，一般男性高于女性，女性较男性晚10年左右发病，绝经期后，女性患病率明显增加，逐渐接近男性水平。女性发病以心绞痛较多，男性心肌梗塞较多。猝死以男性多见。冠心病虽在中年以后发病，但冠状动脉的病变也可起源于童年时代。

　　2．职业分布脑力劳动者冠心病发病的机会较体力劳动者为高，在经常处于精神紧张及注意力高度集中的职业人群中发病更高。脑力劳动者与体力劳动者发病的比例约为2:1。

　　3．种族差异本病有明显的种族差异。国家间对比，中国、日本等远经欧美国家低。在我国，哈萨克、藏、蒙等民族的患病率较同地区汉族高；贵州苗族、布依族明显低于当地汉族。民族间的差异可能与饮食情况、劳动强度、生活习惯、水质硬度和水中微量元素种类与浓度有关。

　　二、冠心病的主要危险因素

　　（一）高血压

　　高血压是发生冠心病的重要因素，无论是收缩压还是舒张压增高，发生冠心病的危险性都随之增高。血压愈高，动脉粥样硬化程度愈严重，发生冠心病或心肌梗塞的可能性也明显增高。

　　美国一项研究表明，血压超过21.3/12kPa(160/90mmHg)者比血压在该水平以下者的冠心病患病率高2.3倍；开始患高血压年龄越早，以后患冠心病的危险性越大；舒张压超过12.5kPa(94mmHg)者患冠心病的危险性比正常血压者高3.6倍。

　　美国Framingham地区对5209例30～60岁男性的16年随访研究，发现心力衰竭、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、冠心病和间歇性跛行4种主要心血管疾病的患病率，均随血压升高而增加。图7-1示随着血压升高冠心病的危险性也增加。

　　上海工厂工人的队列研究结果提示，无论男性或女性，高血压病例组各年龄组的冠心病患病率均高于对照组（表7-2）。按人年发病率计算，男性高血压患者发生冠心病的相对危险度为3.87，女性为4.21（表7-3）。

　　（二）高血脂和高胆固醇血症

　　人群血清总胆固醇水平与冠心病的发病率和死亡率成正比。血清胆固醇浓度与引起冠心病有关。高胆固醇血症患者发生冠心病的相对危险度为5。胆固醇在体内与蛋白质结合成脂蛋白，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为粥样斑块中胆固醇的主要来源，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）与冠心病的发生呈负相关。故近来人们很重视HDL-C与血清总胆固醇（TC）比值的作用，把TC/HDL-C作为冠心病的预报指标，当其比值大于4.4时，冠心病发病的危险性明显升高。

　　血清胆固醇水平升高的年龄越早，今后发生冠心病的机会也越多。

图7－1　不同血压水平组的冠心病发病率

（资料来源：钱宇平，流行病学研究实例，第一卷173页）

　　（三）超重和肥胖

　　超标准体重的肥胖是冠心病的易患因素。肥胖能使血压和血清胆固醇升高。国外研究显示：体重增加10%，血压平均增加0.86kPa(6.5mmHg)，血清胆固醇平均增加18.5mg%。35～44岁男性体重增加10%，冠心病危险性增加38%，体重增加20%，冠心病危险性增加86%。

表7-2 上海市工厂职工高血压病例组与非病例组冠心病患病率比较

　　男：x²=591P＜0.05 女：x²=12.17　P＜0.01

　　资料来源：上海第一医学院学报6（2）:67，1979年

表7-3 上海市工厂职工高血压组和正常血压组冠心病发病率比较

　　资料来源：上海第一医学院学报6（2）:76，1979年

　　（四）糖尿病

　　冠心病是糖尿病患者最常见的并发症，有糖尿病的高血压患者，患冠心病的机会较无糖尿病的高血压患者高一倍。

　　（五）生活方式

　　1．吸烟烟中含有许多有害物质，如尼古丁、一氧化碳、氮氧化物、多环芳烃以及铅、镉、镍、汞及砷等金属毒物，其中多环芳烃和砷、镍已知是致癌物。尼古丁可刺激血管收缩，使血管内膜受损，亦可引起冠状动脉痉挛，诱发心绞痛和心肌梗塞。一氧化碳造成的缺氧，可损伤动脉内膜，促进动脉粥样硬化的形成。吸烟者冠心病死亡的危险性随着吸烟量的增加而增加，存在剂量-反应关系。Doll 和Hill等的研究结果提示：戒烟者较吸烟者冠心病的死亡率低。戒烟时间越长者，冠心病死亡率也越低。

　　2．饮食冠心病高发地区人们的饮食中往往富于脂肪，尤其是肉和乳制品。植物油和鱼，富含饱和脂肪酸，有降低血脂、甘油三酯和低密度蛋白水平的作用。膳食纤维又有降低血脂的作用。

　　我国膳食中碳水化合物的比例相对较高，但近年来，膳食中脂肪比重正在逐步上升，膳食纤维正随着食物加工的精细程度而减少，应引起必要的重视。

　　3．体力活动随着生活方式的现代化，体力活动及体力劳动强度趋向减少及下降，加以生活节奏的加快，在一些脑力和注意力高度集中的人，冠心病的危险度增加。缺乏体力活动的人患冠心病的相以危险度是正常活动量者的1.5～2.4倍。且与冠心病的危险性呈等级相关。

　　（六）水的硬度及微量元素含量

　　饮用水水质的硬度与冠心病亦有一定的关系。硬度是指溶于水中钙、镁盐类的总含量。水中铁、锰、铝等盐类也会造成硬度。水的硬度与心血管疾病死亡率呈负相关。

　　钾、氯、硒、铬、锰、锌等微量元素的存在也可能有利于脂质的糖的代谢，而钙、镁离子对维持心肌正常代谢有重要作用，铅、钴、镉等元素可能有促进动脉粥样硬化的作用。

　　（七）多种危险因素的联合作用

　　冠心病是多种因素引起的，联合危险因素越多，动脉粥样硬化或发生合并症的可能性越大。曾有研究揭示，具有三种主要危险因素的个体[血清胆固醇≥6.46mmol/L(250mg/100ml)，舒张压≥12kPa，有吸烟史]，冠心病患病率比之完全没有这三种因素养的人高8倍，比具有两种危险因素者高4倍。

　　（八）其他

　　如家族史、神经类型及社会心理因素与冠心病的发病均有关。

　　冠心病家族史在其发病中具有重要作用，是一独立的危险因素。我国学者曾对冠心病有关的项目作调查，如：

　　1.个人情况，包括年龄、性别、体力活动、生活方式及饮食习惯等；

　　2.有关疾病史，如冠心病、脑卒中及高血压病的家族史、糖尿病史等；

　　3.甘油三酯、胆固醇等生化指标。

　　又把这些指标列成16个危险因素进行了分析。结果得出年龄、吸烟指数、高脂饮食习惯、冠心病及高血压家族史等五个因素差异有统计学意义，其中冠心病家族史的比值比（OR）最大（表7-4）。

表7-4 主要危险因素的冠心病比值比（OR）

　　资料来源：中国慢性病预防与控制1（4）:159，1993

　　精神紧张、忧虑、时间紧迫感等均可使血脂增高，使冠心病发病率增加。冠心病患者中，以性情急躁、进取心和竞争性强的所谓A型性格所占的比例为高。有人认为精神方面的因素可影响血中甘油三酯、胆固醇升高，增加血液的粘稠性，使易发生脂蛋沉着。