第十一章　临床评估与晤谈技术

第一节　临床评估

　　一、临床评估

　　临床评估（clinical assessment ）是指心理评估(psychological assessment)在临床的应用。心理评估与心理测验（psychological testing）或心理测量（psychological measurement）相联系，但有一定区别。心理评估是将心理品质水平做出全面的鉴定，常需要采用一套方法，包括非正式的评估方法（如观察）和正式的方法（如晤谈、评定量表、调查表、问卷和心理测验）来进行。心理测验包括在心理评估之中。

　　二、临床评估的作用

　　凡与人交往就要有评估活动。实际上，医生与病人一开始接触，就对其步态、面部表情、说话声调等各方面进行观察，以得到对于诊断有用的信息。这些可以称为非正式的评估。此外，在临床上，还有一些按照既定计划进行的评估，称之为正式评估。

　　临床心理评估有如下三方面的意义：

　　（一）作决定

　　临床心理医生在确定诊断、制订治疗方案、向来访者或病人提出忠告或建议等时，都只能在心理评估之后才能进行。

　　（二）形成印象

　　评估的第二个意义是使临床医生形成对来访者或病人的印象。印象的正确与否，取决于评估时获得的信息。第一印象很重要，因其形成后常很牢固。研究表明，三次晤谈后形成的印象与第30次晤谈时的相关极高。社会心理学家也指出，第一印象往往有“贴标签”作用。一方面说明第一次印象的重要，同时也说明作出正确评估的意义。

　　（三）核实假说

　　通过观察和其它途径将各种渠道来的信息综合成整体，形成一个初步假说，再通过临床心理评估加以核实和修正，以便形成新的假说。例如通过观察和对一般情况的了解，认为某病人可能有神经心理学方面的障碍。有了这一初步假说后，可进行神经心理测验。如测验结果不支持初步形成的假说，可结合进一步观察及测验操作分析，提出新的假说。

　　三、评估的信息来源和利用

　　评估的正确性有赖全面和可靠的信息，信息不仅要全面，而且还要善于分析利用。信息来源大致有如下几个方面：

　　（一）被评估者（来访者）

　　晤谈中来自被评估者的主观信息非常重要。但这些信息并非全都可靠，有时会有意无意地提供虚假信息。个性和需要不同时，提供的信息可能有偏差。例如有人喜欢夸大自己的困难和痛苦，有人则加以缩小；个人需要不同时，甚至可提供虚假信息，例如为了推卸法律责任或索取赔偿而故意夸大自己的无能。因此，必须对这些信息加以分析。

　　（二）调查知情人和有关人

　　知情人包括亲属、朋友、老师、领导、同学或同事等。在婚姻咨询时，配偶是有关人。从他们那里可以获得客观信息。客观信息与主观信息一样有用，同样也不一定都可靠，必须加以分析。由于知情人与当事人的关系不同，知情人的判断能力不一以及知情人的个性特点等，都会影响所提供信息的客观性。一般来说，父母溺受儿女时会夸大优点，忽视缺点；智力低的人常常高估别人的能力；有忧郁情绪的人，往往观察不出他人的忧郁情绪；自我中心者对别人的要求过高。

　　（三）在自然条件下对行为进行观察

　　自然条件是指生活环境，与特殊的实验环境相对而言。一方面观察一般情况下的行为。另一方面观察特殊情况时的反应。个性特点或适应方式有时在一般情况下可以观察到，有时在特殊情况下表现更明显。可以直接观察，也可间接进行。由于评估者与被评估者接触时间有限，还可以询问在场的其他人。

　　（四）在标准情境中进行观察

　　标准情境是指在晤谈时或进行测验等时的情境。所谓标准，是指被评估者处于医院或诊所的诊室里。每个被评估者都接受相同的接待和刺激。如果是进行测验，则提问的内容、提呈的方式等都有规定。这种环境是人为的，非自然的。但在此种条件下的行为表现同样有用。由于处于标准条件下，所观察到的结果有可比性，从某种意义上讲，更有科学性。在自然条件下进行观察常需与被评估者接触较长的时间；而在标准情况下只需有限时间。在自然条件下进行观察，需要评估者更为敏感和有更深的洞察力。标准情境时，因为许多变量受到控制且有一定程序，而且在设计标准情境时也尽量模拟自然情境，因此，观察也是有效的。此外，在测验中还可设计“特殊”情境，例如由一种测验方式转向另外一种时，就可以观察当事人的应变能力；在作业难度增加时，可以观察他们对待困难的态度和解决困难的方式。有时可以有意敦促受试者，人为设置“危急”情境以观察其反应（即所谓加压法）。对测验结果的分析，也属于观察的内容。

　　四、评估过程

　　因评估对象和目的不同，评估过程的分段可有不同，但一般可分成四个阶段。

　　1．准备阶段 了解被评者的问题（阅读申请单），与申请人商定评估手段和步骤。

　　2．信息输入 信息输入是指通过调查、观察、晤谈以及问卷、评定量表和心理测验等收集有关的信息。

　　3．信息加工 对收集到的信息进行处理，作出分析、然后进行解释。

　　4．信息输出 在以上各阶段工作的基础上提出解决问题的建议。建议要针对申请人的要求。在评估过种中发现新问题时，对新问题的解决办法也包括在建议之中。

　　此外，还有随访阶段虽然不列在上述过程中，但是也很重要。这是因为要了解所提出的建议是否符合实际情况，能否取到应有的效果，便要进行随访，并将结果记录于个案材料中。根据这些随访信息，核实自己的判断，纠正评估不确切处和错误。

　　五、评估者应具备的条件

　　好的评估者应具备两方面的主要条件,即专业知识和心理素质。

　　1．专业知识 临床心理评估，大致可分为能力评估、人格评估、精神状态评估等。要对这些内容进行评估首先要对其有充分的认识。例如要评估能力，就要对其组成部分如智力、记忆能力等有足够的知识。以智力为例，还要对它的性质、结构、发展以及智力与疾病的关系等有充分的了解；对记忆来说，在未了解记忆的性质、种类、机制以及记忆障碍的各种形式与疾病的关系时，一则不会正确评估，二则也无法解释结果。

　　为了认识评估对象，还要掌握评估技术。要精通多种测验手段，并具有对结果的分析能力和应用结果的能力。

　　2．心理素质 良好的评估者要具备适合本工作的一些心理品质，如：

　　（1）敏锐的观察能力：心理评估要善于观察表情。除面部表情外，姿势、声调等的表情作用也不可忽视。人类表情方式有许多共同性，但不同民族和不同个体之间也有差异。有人认为东方人的表情比西方人含蓄。有人喜怒哀乐不形于色；在某些病理情况下会出现特殊的表情，这些在观察中都是应该注意到的。

　　（2）通情（empathy）：指能分享他人的情感，或者说能设身处地，懂得别人的思想感情和性格。不通情的人，无法做到对被评估者的同情。

　　（3）智力：形成概念、理解“弦外之音”、善于利用线索以及利用经验，这些都是作为一个心理评估工作者所不可缺少的心理素质，而这些又都是智力的内容。

　　（4）自知之明：只有认识自己才能认识他人。要做到无偏见，处理事物时不盲目自信，也不轻信盲从，才能做到恰如其分地评估。

　　（5）社交技能：情绪稳定、有独立性、受人欢迎、对人有兴趣方可成为好的评估人员。