第十章　临床其他各科的心理问题

第一节　眼、耳鼻咽喉科中的心理问题

　　一、眼科心身问题

　　随着医学模式的转变，眼科方面的心身问题也日益受到重视，可列入心身性眼病的见表10－1。

表 10－1 眼科心身疾病

　　（孙世维，1983）

　　原发性青光眼已被确认为一种心身疾病，也有称之为心身性青光眼（psychosomatic glaucoma）。早年用MMPI测得青光眼病人有人格偏差者占66％，而对照组仅为5％；用洛夏墨迹图投射测验测得病人有神经质、意识过敏、好强、攻击性冲动被压抑等。国内孙世维（1982）首先用自行设计的内、外个性测验，以后又用EPQ测得原发性青光眼病人的个性偏于忧虑和内向，对外环境适应能力差。王讯等（1984）用EPQ也测得原发性青光眼患者（急性）多为内向人格，情感稳定性极差。孙世维（1982）发现，闭角青光眼不仅有解剖遗传特点，其子女的性格与患病的亲代也极其相似。另外，急性青光眼的发作，80％与情绪突然变化有关。个别病例可在数分钟内使眼压升高30～50mmHg；心理作业（作难以解释的思考）数分钟后，眼压升高、瞳孔散大、角膜水肿；停止思考10分钟后，一切恢复正常。

　　低压青光眼病人的情绪稳定性较开角型及闭角型者更差；情绪评定表明，焦虑及抑郁分均偏高。

　　此外，在临床上也有因生活事件而致边缘性角膜溃疡的；眼部异物感、眼疲劳等均应考虑是否有心理因素存在。甚至在频发麦粒肿的病人也可追索到引起心境不愉快的事件。

　　二、心因性耳聋及耳聋心理

　　（一）癔症性耳聋

　　癔聋常见于战争期间，仅次于癔瘫及记忆丧失。起病突然，无明显病因。多见于青春期及更年期并有情绪应激。真正的癔聋较为严重，常为两耳全聋，睡熟时也不例外，但催眠时能听见，因此，可以用暗示及劝说来治疗，必要时可用催眠强化。

　　有一例13女孩，在进行白喉预防接种时，护士因喊她未回答而责问道：“怎么回事，你耳朵聋了吗？”回家后就耳聋了（Ballantyne,1977）。

　　（二）耳聋的心理问题

　　与真性癔聋不同，装聋常为一侧性，是一种有意识的行为，几乎都涉及到诉讼或服兵役。通常都有一次真正的损伤，但均会涉及“赔偿损失”的问题。病人两侧鼓膜均正常，音义检查健耳Rhinne反应阳性，“患侧”则即使重周音叉时也否认听到。Weber试验也是健侧听到，“患侧”完全符合严重的知觉性聋。用纯音听力图测试时，健耳正常，“患侧”即使放到最强（达100db）也否认听到（这在一侧全聋时也不会出现），其他的客观听力测，特别是皮质诱发电位测听及耳蜗电图也可辨别。

　　（三）耳聋的心理问题

　　儿童期的耳聋丧失了与家庭、亲友作快速交往（用言语）的机会，这是一种心理挫折。童年期的耳聋发现得愈晚，挫折也就愈重，脾气也愈坏。只有及早发现障碍才能减轻其发展。

　　儿童最大的需要的安全感。聋童难以满足这一需要。因为，正常婴儿在需要不满足时，可以通过母亲的得到抚慰，而聋童只有通过视觉及触觉感知，对远距离的听觉抚慰就无从感受。另外，听力丧失影响情绪、智力的发展。教育心理学Cardner指出：“没有词是很难思想的；没有词，聋童就难以分享他人的思想、经验并以此来发展智力”。

　　学龄期聋童有两大难题，一是受教育有困难；二是如何参加到听力正常的小伙伴们的群体中去。参加到正常群体中去有助于儿童教育。但是，在常规学校以口头语言为教育手段时，聋童无从获取住处；进聋哑学校则造成下正常听力儿童间的心理隔阂。

　　进入青少年期后，耳聋者由于性成熟、寻找职业、成家等困难和挫折，发生情绪障碍者较多。青少年期的社会交往也因耳聋受限，据Garretson调查，耳聋青少年分为三类：一是与耳聋及听力障碍者组成群体，与有听力者互相排斥；另一个极端是排斥“沉默的世界”盼望参加到有正常听力的世界中去；第三种是居于两个极端之间的大批人群。他们接受耳聋的现实，认识到自己是“边缘”人群，试图要求听力正常的朋友们以聋者接受他们，并去寻找不太要求听力的受好。这些人的言语能力退化。

　　成年后的耳聋者其主要障碍仍然是交往问题，不能听（hear）的人要倾听（listen），但是很少有人能听得比较清晰。“倾听”是一种注意和集中的随意动作。从心理学角度看，获得性失听对个体的安全感与自尊性不利；“耳聋破坏自信心的基础，就象掉进寂静的大海。一个溺水者需要的不是同情和探索，他要的是生命线”（Ashley）。

　　三、心因性发音障碍

　　心因性发音障碍又称非器质性发音障碍。间接喉镜检查，病人声带色泽正常、运动良好、无感染及组织学改变。咳嗽、笑或清嗓子时声音接近正常。

　　心因性发音障碍分为两大类：有合并症的心因性发音障碍及无合并症的心因性发音障碍。

　　（一）有合并症的心因性发音障碍

　　病人完全失音，令他发音时只能作轻声的耳语。喉部病史及喉检查的均属阴性。追踪病史可找到严重的心理合并症。治疗时除发音训练外，应结合精神上的照顾。但由于病人失音，难以作口头的信息交往。因此，医生要尽快地提供一些使发音改善的办法以协助心理治疗的进行。这种障碍的严重程度及治疗成功率的变异幅度很大。

　　（二）无合并症的心因性发音障碍

　　较为常见。病人无喉部变化，失音完全由于某种轻度的情绪创伤，也可能是个人的危机或上呼吸道感染。在后一种情况是器质性损害影响病人发音，但器质性损害恢复后，失音仍然存在。仔细询问病史，病人并无严重精神障碍，但是声音嘶哑成了一种习惯，如有的儿童可从失音中获得特别的照顾。

　　四、咽部异常感觉

　　咽部异常感觉是泛指除疼痛以外的多种咽部异常感觉或幻觉，如球塞感、搔痒感、紧迫感、粘着感、烧灼感、无咽下困难的吞咽梗阻感、蚁行感等，也有称为慢性咽炎、咽部神经官症、癔球等。

　　由于症状表现的部位，常首先就诊于耳鼻咽喉科。而实际上这是一种多科性的、病因复杂的心身疾病。近年来发现的致病因素有：上呼吸道慢性炎症、消化道疾病、心理因素、植物性神经和内分泌紊乱等。有人还将精神抑郁列为首位。

　　有报道，1968～1979年，本病占耳鼻咽喉科门诊总数的1～5％；1980～1985年增加到16.75～17.4%，说明其增加趋热（常勇刚，1987）。EPQ测定表明，病人的P及L值明显高于对照，E及N值明显偏低。