第二章　医学心理学简史

第一节　西方医学心理学的形成过程

　　医学心理学是本世纪50年代以后逐渐形成的一门新兴学科。“医学心理学”一词最早是由德国哥顿挺大学哲学教授洛采（B.H.Lotze）提出的。他在1852年出版了一本命名为《医学心理学》的著作，全书共有三篇。第一篇的标题为“生理的一般的基本概念”，明确地采用了心理生理学一词，讨论了心身问题、颅相学和灵魂的位置；第二篇的标题为“精神生活的元素与生活的机制”,论述了感觉、感情、运动和本能、空间知觉；第三篇的为“健康与疾病的心理生活的发展”，分章论述了意识的状态、精神生活发展的条件和精神生活的扰乱（即心理病理学）。洛采在书中虽然列举了较多的生理学事实，但他的哲学观点是形而上学的，因而他的心理学也是形而上学的心理学，在理论上影响不大。

　　德国学者威廉.冯特（William Wundt 1832-1920）于1879年在莱比锡大学创立了世界第一个心理学实验室，用客观的实验方法说明人的高级心理现象，使心理学脱离了哲学的范畴，进入了科学的行列。他被公认为现代心理学的开创人，科学心理学历史应从他写起。冯特和洛采一样，从一名医生转向生理学，而后又转向心理学，被称为第一位心理学家。在他以前，只有心理学而没有心理学家。冯特在1867年出版了《医学物理学手册》一书，论述了用实验方法研究人在医疗过程中的心理学问题，为医学心理学发展开拓了道路。但真正应用心理学于医学临床实际，解决临床问题，推动医学心理学发展的，应首推美国的魏特曼(L.Witmer)。他是冯特的学生，1892年获得了冯特的博士学位。他学成回美国后于1896年在宾夕法尼亚大学建立了第一个临床心理诊治所（或称临床心理门诊，psychological clinic）专门诊断治疗有情绪问题或学习困难的儿童。他在美国心理学会讲授心理学中的“临床方法”，首次创造了“临床心理学”这一术语。他认为“心理治疗所”这一结构的使命应该是开展基础研究和培训人才，为社会服务。这位用心理学的知识为医学临床服务的心理学家被后人尊称为美国的“临床心理学之父”。由于医学心理学在美国发展较为迅速，以下重点介绍美国医学心理学的发展概况。

　　在美国，医学心理学的工作是由心理学家而不像德国是由医学家发起推动的，并且一开始就使用了临床心理学这一术语，所以医学心理学的工作是在临床心理学的概念下进行的。它的发展大致可分为下述三个阶段。

　　第一阶段：从师于冯特的美国心理学的先驱者霍尔（G.S.Hall）、卡特尔（J.M.Cattell）、魏特曼等回到美国，在他们的推动下，美国心理学得到迅速的发展。霍尔是冯特的第一个美国学生（1879-1880），回美后于1881年到约翰斯.霍普金斯大学教授心理学，并于1883年在该校创立了美国第一个供研究用的实验室。他的兴趣是对儿童心理的研究，大规模地使用问卷方法研究儿童的认识范围。美国的儿童心理学和教育心理学由于他的推动而得到发展，他是美国心理学会的奠基人和首任主席。1887年创办了《美国心理学杂志》。1909年为庆祝克拉克（Clark）大学20周年校庆，霍尔邀请弗洛伊德和几位早期的精神分析专家到美国开会讲学。他们首次将心理分析介绍到美国，对美国的临床心理学和精神病学产生了深远的影响。心理分析在美国流行与霍尔的介绍和支持是分不开的，他们组织出版了具有心理分析内容的《变态心理学杂志》（Journal of Abnormal Psychology），他本人还勉励自己的学生从事临床医学和研究工作，同时促进心理测验的发展。

　　卡特尔（1860-1944），曾是霍尔在约翰.霍普金斯大学的学生，1883年到德国莱比锡大学从师冯特并兼做冯特的助手。他是获得心理学博士的第一位美国人。1888年学成回国，到宾夕法尼亚大学任教时，正好魏特曼大学毕业。卡特尔的学位论文是《反应时与个别差异》。他于1890年首先提出了“心理测试”（mental test）这一术语，用以探查个人间的差异。他所谓的心理测验不仅指智力测验，而且还包括自感觉敏锐度到解决难题的一切能力的测验，测定人的能力的广度和变异,并订出第一套标准化了的测验方法。与此同时，法国的比奈（A.Binet,1857-1911）也于1889年在巴黎大学创立了第一个心理学实验室，1905年他和西蒙(T.Simon)根据当时法国教育部的要求编出了一份测定智力年龄（mental age）的测验量表，用来检查小学生留级的原因是由于先天智力不足，还是后天习惯不良。这一测验立即广泛流传，英国心理学家H.Goddard于1908年将此量表引进美国，并加以修订和推广。1916年斯坦福大学的同事们将比奈―西蒙量表修订成为斯坦福―比奈量表。这一方法是当时公认的最佳心理测验。它第一次应用智商（IQ），即心理年龄与时序年龄的比率这一概念，它能反映出一个儿童的智力发展比其他儿童先进或落后的程度，在临床上有使用价值。

　　此外，在本世纪初，由于精神病人的悲惨遭遇和不公正对待，美国开展了全国范围的心理卫生运动。事情的起因是当时耶鲁大学商科大学生皮尔司（C.W.Beers）的哥哥患有癫痫病，皮尔司担心兄弟间遗传因子相同，自己也会患同样的病。他由于过份紧张而企图跳楼自杀，以精神失常被送进精神病院住了三年。病愈后，他以生动的文笔于1908年发表名著《一颗失而复得的心》潮a mind that found itself)，叙述了他住院间的经历，揭露精神病人所遭受的粗暴而又残酷的痛苦折磨和过的非人生活，呼吁改善对精神病人的待遇。此书一出版，立即受到社会舆论的重视。当时著名的心理学家詹姆斯（W.James,1812-1910）和著名的精神病学家阿道夫迈耶（Adolf Meyer）给予了赞助和支持，并认为这本书所叙述的即是心理卫生。同年在康涅狄克州成立的世界上第一个心理卫生协会推动了这一运动，接着许多州纷纷成立心理卫生协会，并于第二年(1909)成立了美国心理卫生委员会。后者领导着这一运动，大大改变了社会人士对精神病人的看法。

　　随着资本主义生产力的发展，童工不断增多。因教育上的失误，使儿童问题成为严重的社会问题。由此，对儿童问题的研究和指导，在早期临床心理学中即占有重要地位。1909年，芝加哥成立了第一个儿童行为指导诊疗所（child guidance clinic），治疗儿童的异常行为并寻找病因。所长W.Healy是精神病学家，对鉴定儿童的心理能力感兴趣，他聘用心理学家G.Fernald从事心理测验工作，开创了心理学家到临床诊疗所工作的模式。

　　从上述几个方面的活动，可以看到，学龄儿童的智力是可以客观测量的，儿童的不良行为是可以矫正的；精神病人也是人，应该得到正常人一样的医疗待遇和心理上的安慰。由于病人心理上的问题也是医学不可忽视的一个方面，促使心理学家参与并从事医疗卫生领域的工作。但是在本世纪最初的30年，临床心理在心理学中还是一个较小的和发展较慢的领域。虽有一些临床心理学家受聘于儿童行为指导诊疗所、州立精神病院。精神发育迟滞和身体残废儿童的治疗机构和大学，但因当时对临床心理学家的职能没有法定标准或要求，在大学里也没有特别的或有组织的训练计划，临床心理学家的基本任务只是从事心理测验的工作。第一次世界大战时，心理学家制定的心理测验被用来鉴定应征入伍的人，并对数以百万计的人进行测验，人们对测验有了进一步的了解，使心理测验受到重视。第一次世界大战结束时，估计对1,726,000人进行了集体心理测验，对83,000人进行了个别测验。在精神病院和残废儿童治疗机构中，临床心理学家仅仅被看作是心理测验者（memtal testers），主要从事斯坦福-比奈智力测验。在儿童行为指导运动的推动下，不少新的诊疗机构成立了“处理小组”。组长由有经验的精神病学家担任，负责心理治疗和重要的临床决策。在小组成员中，临床心理学家则主要负责心理测验和人事教育及其他辅导治疗。还有一些社会工作者对病人的家庭、社会背景进行调查记录，并与其他援助机构进行联络。C.M.Lonttit于1939年调查了在儿童行为指导所工作的111位心理学家，发现86％的人从事“心理测量”（psycho-metries）的工作，其次是教育指导和职业指导，心理治疗仅占第六位，人数很少。当时大多数临床心理学家未获得博士学位，地位不如精神病学家，他们在精神病院也只能作一些测验等辅助诊断工作。一般很少过问临床心理治疗的问题。

　　第二阶段:第二次世界大战发生后，心理学家不仅仅是协助部队各兵种筛选合格的服役人员。由于战场伤亡人员随战线的延长而增多，缺乏有训练的精神病学家来进行必要的诊断和治疗工作，而在部队服役的有不少攻读过心理学课程的士兵，其中有200名于1944年经过5周的短期特殊训练后，被美国部队委任为军官，派到部队医院和其他医疗单位工作，成为临床心理学工作者，参与了比过去更加广泛的临床工作。他们不仅对伤残士兵进行测验，而且进行个别或集体的心理治疗和康复处理。临床心理学工作者中从事心理治疗的工作并成为他们主要职能的比例日益增长。战后复员，他们立志要当临床心理学家，纷纷向美国各大学或研究机构提出申请，攻读临床心理学博士学位。

　　与此同时，战后美国退役军人管理局（ve terans administration,VA）发现为数众多的一大批情感受扰的退伍人员需要处理（给予门诊或住院的治疗）。这一机构，也象在部队里那样需要大量的临床心理学工作者的协助，需要他们进行诊断、测查、研究、心理治疗和监督管理，因而为他们提供了许多新的、酬劳优厚的位置。虽然当初需要大量的临床心理学工作者，并不要求他们具备博士学位的资格，但是逐渐发现受过训练能被聘用的临床心理学家仍然太少。退伍军人管理局为此曾与有资格的大学商定了一个合作训练计划。参与训练计划的大学毕业生，每周有一半时间在退伍军人管理局所属各种如医院或门诊进行临床训练。这一计划练了一大批临床心理学家，并在退伍军人管理局所属机构任职。多年来几乎每年超过700名的大学毕业生参加这一训练计划。退伍军人管理局成为临床心理学家的最大雇主。1951年退伍军人管理局决定：凡担任临床心理学职务的必须具有博士学位。美国心理学会(APA)对训练临床心理学家的计划予以支持，成立了临床心理学训练的专门委员会，提出了培养博士研究生的计划。1949年在科罗拉多(Colorado)的Boulder城举行会议，讨论临床心理学的定义和结构，制定临床心理学专业毕业训练的一般方针。会议决定训练计划必须是博士学位的计划。临床心理学家须同时接受科学家和临床医生的训练，首先应是一位心理学家，然后是一位临床医学。临床心理学家必须具有心理学理论知识和从事研究工作的基础，能够对心理卫生领域做出独特的贡献，同时还接受一年实习医师的训练以获得临床医师必备的工作技能。这种科学和临床技能两结合的训练计划称为Boulder培养方式，它是美国培养训练临床心理学家的主要方式。美国心理学会曾为临床心理学家的训练订出详细的条文规定，只有按条文规定制订的培训方案才能得到美国心理学会的批准。阿拉巴马(Alabama)大学的训练计划便是其中的一例。

　　50年代，临床心理学家的地位比第二次世界在战前有了明显的改变。临床心理学明确地被认为是心理学中的一个特殊领域，有特殊的训练要求。由于得到联邦政府各部门的支持和较多就业的机会，大大扩展了医学心理学家的训练。50年代美国每年授予心理学博士学位的总数中有一半是给临床心理学专业的。许多心理学工作者有兴趣成为一名临床心理学家。

　　在这一阶段，临床心理学家从事心理测验工作也与30年代以前所作的不同。测验的种类和范围大大扩展，包括了新颖的投射测验技术和成套测验，所做的测验报告不仅要包括被试的问题和性格的分析与解释（即要作出心理诊断）。而且还要对治疗的最佳方案提出建议。临床心理学家不再单纯是仅向上级提出心理测验结果的技术员。当他们涉及心理治疗领域的时候，就把当时流行的弗洛伊德的心理动力学说作为工作的指导思想。

　　T.W.Richards所著的《现代临床心理学》(Modern Clinical Psychology)概括了当时美国临床心理学的发展情况。该书三分之二的篇幅是讨论“心理的评估”（psychological appraisal）。这部分共分三个方面：①动机（目的、兴趣、价值），②能力（机智地应付环境）和③控制（在社会可接受的调节中抑制冲动的过程）。每一方面都讨论了病理的机能（如同性恋、智力迟滞、焦虑），并介绍了评估的方法（主要是心理测验）。关于心理治疗，仅仅提到个别心理治疗，没有介绍集体和家庭心理治疗。该书主要是以心理动力学说的观点论述的。

　　第三阶段：50年代以后，临床心理学的发展十分迅速。由于临床心理学家学术地位的提高，队伍的扩大，他们不再局限于心理测验和心理动力学的观点，而且还从心身（心理生理）的、行为的、人本（存在）主义的、社会（社区）的观点进行探索，从而大大发展了心理测验和心理治疗的技术，并在学术和工作上作出较多的贡献。临床心理学领域不断扩大，心理学专业毕业的学生有半数到医院从事专职或兼职的临床心理学工作。他们主要在综合医院、精神病院、医学院、心理（精神）保健诊疗所、大学心理系以及私人诊所，从事与人的疾病和健康有关的心理病因、心理诊断、心理治疗、心理咨询和心理卫生等方面的工作和研究。由于侵略越南战争和通货膨胀引起的社会动荡、犯罪、吸毒和性解放造成了许多人（特别是青年一代）的心理障碍，使得临床心理学家更多地参与了心理卫生工作。由S.J.Korchin主编的《现代临床心理学》（Mo-dern Clinical Psychology）一书，与30年前Richards的著作相比较，可以看出临床心理学的进展。该书1976年修订版，篇幅增加了一倍多，引用参考文献超过1200篇，为1946年版的9倍。书中心理评估仅占25％，心理治疗增加了大量内容，占全书的30％，还提到了各专业和专门化的作用和机能、训练和发展的方向。

　　近10年余年来美国的医学心理学涉及的领域很广,与许多学科靠拢，研究共同感兴趣的问题。例如70年代，来自医院内科、精神病学、流行病学和来自心理学、医学社会学、行为生物学等有关学科的12至15位科学家，在美国国立卫生研究院的资助下，由美国心肺血管研究所所长S.M.Weiss领导，成立了“行为医学研究组”，并在1977年对“行为医学”下了一个为各学科能接受的定义，即“行为医学是近年来迅速发展起来的、综合行为科学和生物医学科学知识的一门新兴的多学科的交叉性学科，它是研究如何发展有关健康和疾病的行为科学和生物医学科学的知识和技术，以及把这种知识和技术应用于疾病的预防、诊断、治疗和康复”。由于行为科学广泛采用医学心理学的某些心理测量和心理治疗技术，1981年C.K.Prokop和L.A.Bradley出版了《医学心理学对行为医学的贡献》（《Medical Psychology Contributions to Behavioral Medicine》）一书。该书代表了美国医学心理学的一个发展方向。其次，近年来美国到医院和诊所求治的病人，超过半数的仅患有轻度的情绪焦虑和忧郁，并没有任何躯体上的症状。这促使临床心理学家们把注意力集力从精神疾病和心身疾病转移到人群的心理健康问题上。经过他们的治疗，绝大多数人的症状得到了缓解，大大减少了医药费用的支出。于是从心理卫生的角度来理解、处理和预防各阶层人群的心理问题，成为医学心理学的另一个发展方面。1978年，一门新的分支学科-健康心理学或卫生心理学（Health Psyc-hology）诞生了。它实际上是公共卫生学或预防医学向前发展导致重视群体和个体的或心理健康的必然结果。当医学注意到健康人在未病或将要患病的心理问题，为保持健康或防止心身健康水平进一步下降而采取某些心理或行为措施时，也必然会促使健康心理学的形成。健康心理学汲取了当代各学科研究的科技成果，为心理卫生事业提供了先进的观点和理论指导，是今后医学心理学工作者大显身手的一个领域。

　　在西方发达国家中，美国的情况是最能说明现代医学心理学的发展状况的。其他发达国家的情况大同小异,但不论从医学心理学所涉及的内容或其工作规模皆不如美国那样典型。