第五节 真皮与表皮交界
真皮与表皮交界不平。真皮乳头与表皮的突起部分（即表皮突）互相镶接。
一、基底膜带
（一）基底膜带（basement membrane zone, BMZ）的结构
基底膜带位于表皮真皮连结处，用PAS染色光学显微镜下所见为0.5～1μm厚的均匀一致的紫红色带，称为表皮下基底膜带。
1．BMZ的超微结构在电镜下观察，BMZ由表皮侧至真皮侧可分为四层结构：
（1）基底细胞的胞浆膜（plasma membrane）及膜内侧的半桥粒（hemi – desmosome）。
（2）透明板（透明带，lamina lucida），位于胞浆膜下方，约35～40nm厚，其中包括基底层下致密板，为7～9nm厚的电子致密片，距胞浆膜约10nm；锚丝（anchoring filament, 直径约5～7nm）从半桥粒穿过基层下致密板而固定于致密板上。
（3）致密板（lamina densa）：厚约80～200nm，又分为三层：①内层，厚10～20nm，电子密度低；②中层，厚约50～150nm，电子密度高，即狭义的基板（basal lamina）；③外层：厚10～20nm，电子密度低。
（4）基底膜下纤维带有：有3种纤维结构：①锚纤维（anchoring fibril），直径为20～60nm，从致密板伸向真皮；②微原纤维；③胶原纤维。
（二）病变部位于基底膜带的几种大疱性皮肤病
病变部位于基底膜带的几种大疱性皮肤病常见的有以下几种：①大疱性类天疱疮（Bullous Pemphigoid, BP）；②疤痕性类天疱疮（Cicatrical pemphigoid, CP）;③妊娠疱疹（Herpes Gestations, HG）;④疱疹样皮炎（Dermatitis Herpetiformis）；⑤成人线状IgA大疱性皮病（Linear IgA Bullous Dermatosis of Adult, LADA）；⑥儿童良性慢性大疱性皮病（Benign Chronic Bullous Dermatosis of Childhood, BCBDC）；⑦获得性大疱性表皮松解症（Epidermolysis Bullosa Acquisita, EBA）。
1．大疱性类天疱疮（Bullous Pemphigoid, BP） 本病是一种慢性全身性表皮下大疱性皮肤病。直接免疫荧光（DIF）检查：90%以上患者的皮损及皮损周围正常皮肤基底膜带可见到IgG及C3呈线状排列，有时IgA亦为阳性。在远离皮损的正常皮肤及皮损已消退者亦可有IgG及C3沉积于基底膜带。免疫电镜定位IgG和C3沉积于基底细胞膜下方的透明板内。
70%左右患者IIF法可检出血清中有抗BMZ抗体，主要为IgG，其滴度水平与病情活动度无相关性。
BP抗原分子具有异质性，BP主要抗原为－230kD的蛋白质分子，少部分BP抗体尚能与其它一些不同分子量的蛋白质相结合。
2．疤痕性类天疱疮（Cicatricial Pemphigoid, CP） 本病又称良性粘膜类天疱疮（Benign mu－cosal Pemphigoid），是一种好侵犯粘膜尤其是眼结合膜的慢性水疱性皮肤病，DIF检查皮肤和粘膜受损处的基底膜带有线状IgG和C3沉积，IIF可查得少数患者血清中有抗BMZ抗体。免疫电镜观察IgG和C3沉积在透明板和基底细胞膜下方，致密板真皮侧也有部分沉积。
3．妊娠疱疹（Herpes Gestation, HG） 该病为妊娠期发生的痛痒性大疱性皮肤病。皮损及外观正常皮肤DIF检查基底膜带有C3和IgG呈线状沉积，病人血中也可查到抗BMZ抗体。免疫电镜发现IgG和C3沉积在整个透明板内。
4．疱疹样皮炎（Dermatitis Herpetiformis, DH） DH是一种慢性良性复发性皮肤病。DIF检查显示皮损和正常皮肤真皮乳头有IgA呈颗粒状沉着。血清中IgA抗肌内膜循环抗体及抗谷胶蛋白抗体。国内患者作此诊断应慎重，确诊需作DIF检查。
免疫电镜发现紧贴在基底膜板下方有IgA沉着，并与锚原纤维、微原纤维结合，部分Ig可沉积在基底膜下透明板内。
5．成人线状IgA大疱性皮病（Linear IgA Bullous Dermatosis of Adult, LADA） 该病临床表现和组织病理改变类似疱疹样皮炎或大疱性类天疱疮，现已确定是一独立的疾病。DIF检查示非皮损区基底膜带有线状IgA沉积，少数患者可查到循环BMz IgA抗体。免疫电镜观察IgA沉积于基板下区和/或透明板内。
6．儿童良性慢性大疱性皮病（Benign Chronic Bullous Dermatosis of Childhood, BCBDC）
该病又称儿童型线状IgA大疱性皮肤病，其免疫病理变化与LADA相同，现倾向于认为BCBDC是LADA的儿童型，但尚有争论。
LADA与大疱性类开疱疮和疱疹样皮炎相鉴别见表17-1。
表17-1 LADA与DH、BP的鉴别
| < /td> | DH |
BP |
LADA |
免疫电镜（IEM） |
IgA沉积于远离基板下真皮乳头区域 |
IgG和C3沉积于透明板内，基底细胞半桥粒表面 |
IgA沉积于基板下区和/或透明板内 |
皮损周围皮肤DIF |
真皮乳头颗粒状IgA沉积，BMZ颗粒状沉积 |
BMZ为线状IgG、C3沉积 |
BMZ均质线状IgA沉积，部分可有C3及其它型Ig沉积 |
IIF |
无抗BMZ抗体 |
大部分有抗BMZ、IgG型抗体 |
部分有抗BMZ的IgA型抗体 |
7．获得性大疱性表皮松解症（Epidermolysis bullosa Acquisits, EBA） 现认为该症可能系自身免疫性疾病。DIF检查BMA有IgG及C3呈线状沉积。IIF检查血循环中有抗BMZ抗体。EBA应注意与BP相鉴别，可用IM氯化钠液分离真表皮，以此作底物用IIF法检查EBA和BP病人的血清，EBA病人的BMZ抗体沉积于真皮侧，而BP病人的BMZ抗体沉积于表皮侧。此外EBA与BP的鉴别还可通过电镜、免疫电镜及抗原分子量分析等进行，二者的区别见表17-2。
表17-2 EBA与BP 的区别
BP |
EBA |
|
电镜 |
水疱位于基底膜的透明板 |
水疱位于基底膜的透明板以下 |
免疫电镜（IEM） |
免疫球蛋白沉积在透明板及基底细胞浆膜的半桥粒 |
IgG沉积于基底膜致密板及下方的锚状纤维 |
IIF（1mol/l NaCl分离皮肤为底物） |
大部分病人循环BMZ抗体阳性，IgG位于表皮侧的基底膜 |
部分病人的循环BMZ抗体阳性，IgG沉积于真皮侧的基底膜 |
抗原蛋白的分子量 |
BP主要抗原蛋白分子量为230kD，次要抗原为160kD，抗原存在于表皮浸出物中 |
抗原蛋白分子量为290kD，抗原存在于真皮浸出物中 |
用1mol/L NaCl分离皮肤的基底层，其分离部位位于基底板上方，即基底板留在真皮侧，透明板附着在表皮侧。
二、狼疮带试验（Lupus Band Test, LBT）
狼疮带试验是检查系统性红斑狼疮（SLE）病人外观正常皮肤表皮真皮交界处免疫球蛋白沉积的一种试验，常用皮肤冰冻切片直接免疫荧光法检测。
1．阳性标准
①必须要有免疫球蛋白沉积；②荧光图型规则：颗粒或线状；③荧光明亮。
2．特异性
（1）阳性率：如表17-3所示。此外，人体不同部位“正常”皮肤阳性率不同：肩、三角肌部位85%～90%，前臂和上臂伸侧60%～70%，背、臂50%～60%。我们检测重庆地区SLE病人上臂中段外侧LBT阳性率为75%左右。
表17-3 LBT阳性率
疾病 |
皮疹部 |
“正常”皮肤 |
|
暴露部位 |
隐蔽部位 |
||
DLE |
>90% |
0 |
0 |
SLE |
>90% |
70%～80% |
50% |
混合性结缔组织 |
78% |
50% |
33% |
（2）假阳性：较低，SLE病人亲属和配偶，密切接触者可阳性，常为IgM。
（3）假阴性：病程四个月以内者及治疗后（多为青年SLE病人）可阴性。
3．临床用途
（1）鉴别SLE和DLE（盘状红斑狼疮）：DLE和LBT阴性。
（2）鉴别SLE和其它ANA阳性疾病：其它ANA阳性疾病LBT常阴性。
（3）有助于判断病情和预后：病情严重者不仅沉积的Ig类别多，而且荧光强，有IgG、IgA沉积者比仅有IgM沉积者病情重，Ig类别和荧光强度与肾病的关系尤为明显。
（4）可能有助于估价疗效。
（刁庆春 刘荣卿）