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第七节 上肢总结

  运动上肢的肌肉包括运动上肢带关节的肌肉和游离上肢关节的肌肉,前者包括胸锁关节和肩锁关节,凡是跨越这两个关节的肌肉具有运动作用,如斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、肩部周围的肌肉以及锁骨下肌和前锯肌等。胸锁关节可沿矢状轴、冠状轴和垂直轴三个运动轴进行运动。是上肢与躯干连接的唯一关节,肩锁关节属平面关节,可作上、下、前、后和旋转运动,这两个关节的活动度均较小。但由于它们的存在,尤其是锁骨支撑肩部向后外方向,大大地扩大了游离上肢的活动范围。下面仅归纳运动游离上肢关节的肌肉。

  一、运动游离上肢各主要关节的肌肉

  1.运动肩关节的肌肉

  肩关节属于球窝关节,能作多轴性灵活运动,同下肢髋关节比较,肩关节的运动幅度较大,但稳固性差。

  (一)屈:从肩关节冠状轴前方跨过的肌肉具有屈肩关节的作用。重要的肌肉有喙肱肌、三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部和肱二头肌短头。前屈的运动范围约70°。

  (二)伸:从肩关节冠状轴后方跨过的肌肉具有伸的作用。主要的肌肉有背阔肌、三角肌后部纤维和肱三头肌长头。后伸时,由于受到关节囊前臂及肱骨头与喙突相接触的限制,故运动范围小于屈的范围,约为60°。

  (三)内收:从贯肱骨头的矢状轴下方跨过的肌肉能使肩关节内收,主要的肌肉有胸大肌、背阔肌和肩胛下肌。内收时,由于肱骨头滑向关节窝的上方而受到躯干的阻碍,其运动范围很小,约为20°。

  (四)外展:从矢状轴上方跨过的肌肉,可使肩关节外展,主要的外展肌有三角肌(中部纤维)和冈上肌,当肩关节旋外时,肱二头肌长头也参与外展。肩关节外展时肱骨头滑向关节窝的下方,所以运动范围较大,约90°。

  (五)旋内:沿贯穿于肱骨头中心与肱骨小头中心之间的垂直轴,上臂可作旋内和旋外运动。凡由内(起点)向外(止点)从垂直轴前方跨过的肌肉具有旋内作用。旋内的肌肉有背阔肌、胸大肌、肩胛下肌和三角肌前部纤维。旋内时,肱骨头在关节盂内向后滑动,肱骨大结节和肱骨体向前方转动。

  (六)旋外:从垂直轴后方跨过的肌肉有旋外作用。旋外的肌肉有冈下肌和小圆肌。旋外时,肱骨头在关节盂内向前滑动,肱骨大结节和肱骨体向后方转动。当上肢垂直时,旋转运动的范围最大,可达120°。

  2.运动肘关节的肌肉

  肘关节为蜗状关节,主要进行屈运动,与下肢的膝关节相当。

  (一)屈:主要的屈肌有肱肌、肱二头肌和肱桡肌,其中肱二头肌的作用最强。

  (二)伸:使肘关节伸的肌肉主要是肱三头肌,肘肌伸肘的力量很弱。

  当肘关节屈曲时,受上臂的限制,而后伸时,受关节前面的关节囊和肌肉的限制,屈伸运动范围约140°。

  3.运动前臂的肌肉

  桡尺近侧和远侧关节是联合关节,属于车轴关节的类型,可使前臂作旋转运动,旋前的肌肉有旋前圆肌和旋前方肌,旋后的肌肉和旋后肌、肱二头肌和肱桡肌。当上臂固定时,旋转运动的范围为180°,连同肩关节的旋转,上肢旋转范围可达300°以上。

  4.运动手关节的肌肉

  手关节与下肢的足关节相当,小型关节较多,下面仅综述桡腕关节和腕骨间关节的运动。手部的运动是由于这两个关节沿两个运动轴(冠状轴和矢状轴)共同进行运动的结果。

  (一)屈:凡是跨越冠状轴前方的肌肉有伸腕的作用。主要的肌肉有指浅、深屈肌、掌长肌,桡侧腕屈肌和尺侧腕屈肌。

  (二)伸:从冠状轴后方经过的肌肉有伸腕的作用。重要的肌肉有指总伸肌,桡侧腕长,短伸肌和尺侧腕伸肌。

  (三)内收:跨过矢状轴内方的肌肉有内收的作用,主要的肌肉有尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌。

  (四)外展:从矢状轴外方跨越的肌肉具有外展的作用,主要的肌肉有桡侧腕长,短伸肌和桡侧腕屈肌。

  上述两个关节沿冠状轴(桡腕关节为横贯舟、月骨之间;腕骨间关节通过舟骨与头状骨之间)上作屈伸运动,屈的范围为60-70°,由于掌侧的韧带比背侧的强,伸的范围小,约45°,在矢状轴(纵贯头状骨)上作内收与外展运动,内收的运动范围约40°,外展的范围仅为20°。桡腕关节屈腕运动范围大,而腕骨间关节则伸腕的幅度较大。

  5.手肌

  手肌的体形小,数目多,可分为三群;中间群和内、外侧群。中间群为蚓状肌和骨间肌,骨间肌分为骨间掌侧肌和骨间背侧肌,蚓状肌的作用是屈掌指关节和伸指间关节。骨间掌侧肌的作用是使手指内收,而骨间背侧肌的作用使手指外展(手指的收展以中指为中线)。内侧群的肌肉主要是运动小指的,而外侧群的肌肉则主要是运动拇指的。拇指运动的肌肉较多,除了外侧群肌肉外,还有前臂至拇指的屈拇指和伸拇指的肌肉。拇指腕掌关节为鞍状关节,有两个运动轴:冠状轴和矢状轴,在横贯第一掌骨底的冠状轴上作屈伸运动,沿纵贯大多角骨的矢状轴作收展运动,此外,还可作环转运动。拇指的对掌运动发生在第一腕掌关节,对掌运动是一个复杂而连续运动,先是第一掌骨外展,继而旋内和屈曲,使拇指与其它四指的掌面接触。

  二、上肢骨不同部位骨折移位的解剖基础

  运动各个关节的各组肌肉,既相互配合,又在配合中相互对抗,对抗的目的在于稳定关节和骨骼,而配合的目的在于使某一肌群更好地发挥作用。如某一肌群瘫痪或骨折时,这个关节的各组运动肌群间的协同和对抗作用将发生改变,从而引起畸形或骨折断端移位。

  1.肱骨外科颈骨折:骨折线常见于肱骨大、小结节与胸大肌及背阔肌止点之间,骨折的上端呈外展外旋位,这是由冈上肌(外展)、冈下肌和小圆肌(外旋)作用的结果;下断端由于胸大肌、背阔肌及大圆肌的作用内收,再由于三角肌、肱二头肌和肱三头肌的作用而向上移位(图5-29)。

  2.三角肌止点以上肱骨干骨折:上断端因胸大肌、背阔肌及大圆肌的作用而内收;下断端因三角肌的作用而向上移位。

  3.三角肌止点以下骨折:上断端因三角肌,喙肱肌和冈上肌的作用而外展:远侧断端则因肱二头肌及肱三头肌的作用而向内上移位(图5-30)。

  4.桡骨干旋前圆肌止点以上骨折:上断端因肱二头肌及旋后肌的作用使其向后呈外旋位;远侧断端因旋前圆肌和旋前方肌的作用而呈旋前位。

  5.桡骨干旋前圆肌止点以下骨折:近断端因旋前圆肌和旋后肌的作用而位于中位,远断端则因旋前肌的作用呈旋前位(图5-31)。

  6.桡骨远端骨折:又称为Colles氏骨折,骨折线靠近关节面(3厘米内),近侧断端因旋前方肌的作用向前移位,远断端因外力及肱桡肌的作用向后及向桡侧移位,同时,手偏向桡侧,侧观呈“银叉”式畸形。

图5-29肱骨外科颈骨折

图5-30 肱骨三角肌止点上、下骨折

   三、上肢的动脉

   四、上肢的静脉

  

图5-31 桡骨干骨折

  五、上肢的淋巴回流

  

  →背部、肩胛部淋巴→胸导管(左)或右淋巴导管(右)

  六、上肢的神经

  

  七、上肢重要神经损伤后的主要症状

  1.正中神经:运动障碍表现为前臂的旋前运动丧失,屈腕及外展力弱,屈腕时手向尺侧倾斜、拇指、食指和中指不能屈曲,拇指不能对掌,鱼际萎缩塌陷,称为“猿手”。感觉障碍表现为手掌桡侧和手指掌面桡侧7/10的皮肤感觉丧失。

  2.桡神经:桡神经在不同的部位损伤有不同症状,在腋部伤及桡神经时,出现上肢伸肌和前臂旋后肌瘫痪,表现为不能伸肘、伸腕和伸指,前臂旋后运动障碍,肱三头肌反射消失,腕部和手指屈曲。手部呈“垂腕”状态。感觉障碍表现为臂部后面及下外侧、前臂背面,手背桡侧半和桡侧2个半指指背皮肤感觉丧失。如桡骨颈骨折伤及桡神经深支,患者伸肘正常,臂部无感觉障碍,仅出现腕及手的上述症状。

  3.尺神经:尺神经在肘以上受损伤后表现为:屈腕力强,手不能向尺侧屈曲、拇指不能内收,小鱼际肌、第3、4蚓状肌及全部骨间肌瘫痪,并发生显著萎缩,小指和环指的指关节弯曲,不能伸直,而这两指掌指关节不能屈,呈过度伸直状态,各手指不能内收和外展,呈“抓状手”。感觉障碍表现为手掌面尺侧3/10,手背面和手指背面尺侧1/2的感觉障碍(图5-21、5-33、5-34)。

1.垂腕(桡神经);2 .“爪形手”(尺神经);3.正中神经损伤时的手形;

4.“猿手”(正中神经与尺神经合并损伤)

图5-32桡、尺、正中神经损伤后的手形

图5-33 手皮肤的神经分布

图5-34上肢皮神经分布区及皮肤的节段性神经分布