第五章　上肢

　　上肢可分为肩部、臂部、前臂部和手部，藉上肢带连于躯干。为了系统地了解肩关节的运动和解剖操作的需要，现将项背部和胸前部部分内容在此一并叙述。

　　上肢和胸前部骨性标志：胸骨颈静脉切迹、胸骨角、锁骨、肩峰、肩胛冈、胸骨剑突、肋弓、肱骨内、外髁、鹰咀、尺骨头、尺骨茎突、桡骨茎突和豌豆骨等。

第一节　胸壁前部

　　胸壁是以胸廓为支架，肋骨间充以肋间肌，外被躯干肌和胸部上肢肌及其浅层的炊组织构成的。本节主要阐述胸壁前部的胸部上肢肌及其浅层结构。

　　一、浅层结构

　　胸壁前部皮肤较薄，在浅筋膜中有皮神经、浅动脉、浅静脉、浅淋巴管和乳腺等。

　　1.皮神经cutaneousnerve

　　(一)肋间神经的皮支，即胸神经前支的皮支。第2～7肋间神经在肋间内、外肌之间循环肋沟前行，至腋前线附近发出外侧皮支，穿肋间外肌，经前锯肌的肌齿之间，然后从深筋膜浅出，分为前、后两支。主干继续前行，在距胸骨边缘约1厘米处依次穿肋间外膜、胸大肌及深筋膜，成为前皮支而终。第2肋间神经的外侧皮支行向外侧经腋窝底，分布于臂上份的后内侧面故称为肋间臂神经intercostobrachialnerves。

　　胸部皮肤的神经分布有明显的节段性，但也有重叠分布的特征，即在一个肋间隙范围的皮肤，除由同序数的肋间神经支配外，还有上、下邻位的肋间神经分布，因而，当一或二条肋间神经损伤时，往往查不出感觉丧失的体征。

　　（二）锁骨上神经supraclavicular nerves 为颈丛的皮支。锁骨上神经的分支跨锁骨浅面至胸上部，分布于第2肋以上的胸壁、肩峰等处的皮肤。

　　2.浅血管

　　（一）胸腹壁静脉 thoracoepigastric veins 位于胸侧壁，由一些小静脉汇成，下端起于脐周静脉网，上端汇入胸外侧静脉。它连结上、下静脉系统，当门静脉高压时，参与构成门一腔静脉的侧支循环。

　　（二）头静脉 cephalic vein 头静脉为上肢重要的浅静脉，此部可见它于三角肌与胸大肌之间的沟内向上内走行，穿过喙锁胸筋膜，汇入腋静脉或锁骨下静脉（图5-1）。

　　（三）胸廓内动、静脉的穿支 　胸廓内动脉在行径中发出肋间支和穿支，后者与肋间神经前皮支一起在胸骨缘处从肋间隙浅出。女性的第2～4肋间隙的穿支较发达，分布于乳房。与胸廓内动脉穿支伴行的还有胸廓内静脉的穿支。

　　（四）肋间动、静脉的穿支　 肋间血管在行程中发出分支分布于邻近结构，在腋中线附近发出外侧皮支随肋间神经外侧皮支浅出，并发出分支供应乳房。动脉前端与胸廓内动脉的肋间支吻合。

　　3.乳房 mamma

　　乳房位于深筋膜的表面。成年女性乳房的境界通常较外观大，其内侧2/3位于胸大肌之前，内侧缘达胸骨旁线，外侧1/3可达腋中线附近，位于前锯肌表面，下、下界延伸于第2～7肋之间。乳房的大小、形态、位置和机能与女性的发育、妊娠等因素有关。

图5－1　胸肌与锁胸筋膜

　　乳房的中央部有乳头，乳头周围色深的区域叫乳晕。乳房内含有蜂窝状脂肪组织和15～20个囊状的乳房小叶，每个小叶是一个囊管泡状腺，有一总导管称输乳管。输乳管以乳头为中心呈放射状排列，各输乳管向乳头汇集，至乳头的基底部呈壶腹样膨大，称输乳窦，在乳头尖端处变细为输乳孔，开口于乳头。有些输乳管在到达乳头之前即相互汇合，所以输乳孔的数目往往少于乳房小叶和输乳管的数目。乳房脓肿切开引流时，应采取放射状切口，以避免损伤输乳管。乳晕内含有乳晕腺，为变形的皮脂腺，妊娠时显著增大。

　　胸部的浅筋膜包裹整个乳房，构成乳腺囊，乳腺囊伸入到各小叶之间形成小叶间隔，对乳腺组织和脂肪组织起支持作用。这些纤维间隔称为乳房悬韧带或叫库柏氏(Cooper’s)韧带，连于皮肤与胸肌筋膜之间，当乳腺癌时，腺组织肿胀、增生，乳房悬韧带并不随之伸展，牵拉皮肤形成许多小凹陷，呈“桔皮样变”（图5－2）

图5-2 乳房矢状切面

　　女性乳房的淋巴管网非常丰富，淋巴流向与炎症的扩散和癌细胞转移的途径关系密切，因此具有重要的临床意义。乳房的淋巴管网可分浅、深两组，两组之间有丰富的吻合，乳房的淋巴管回流大体可归纳如下：（1）乳房外侧部和外上部的淋巴管向外上方走行，绕胸大肌下缘和穿过胸大肌，注入沿胸外侧动脉分布的腋淋巴结前群（胸肌淋巴结群）；（2）乳房内侧部的淋巴管穿肋间隙，注入沿胸廓内动脉排列的胸骨旁淋巴结，并借之与前纵隔的淋巴结相联系；（3）乳房下内侧部与腹壁上部的淋巴管有吻合，也可穿过腹壁与膈下间隙、肝等的淋巴管吻合；（4）乳房深面可形成2～3条淋巴管，穿过胸大肌，沿胸小肌表面向上直接注入腋窝尖淋巴结或锁骨下淋巴结；（5）两侧乳房之间借助浅淋巴管相互交通；（6）乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结（图5－3）。

图5-3　上肢浅静脉及淋巴引流

　　乳房的血液供应非常丰富，主要来自胸外侧动脉、肋间动脉以及胸廓内动脉的穿支，静脉伴随动脉走行。

　　二、深层结构

　　1．深筋膜

　　胸部的深筋膜主要复盖胸大肌和胸小肌，可分为浅、深两层。浅层复盖于胸大肌和前锯肌表面，为一薄层蜂窝组织膜。深层较致密，位于胸大肌深面，在锁骨下方分为两层，包绕锁骨下肌，至胸小肌上缘，再包绕胸小肌，于胸小肌下缘与胸大肌筋膜相续，向下延续为腋筋膜。在胸小肌上缘与锁骨、喙突之间的筋膜叫做喙锁胸筋膜或锁胸筋膜（图5－1），此筋膜有头静脉、胸肩峰动脉的胸肌支、胸外侧神经以及淋巴管穿过。

　　2．胸部上肢肌

　　胸肌分为胸部上肢肌和胸部固有肌（肋间肌）二样。胸部上肢肌起于胸壁，止于上肢骨，包括胸大肌、胸小肌、前锯肌和锁骨下肌4块。胸部固有肌将于第七章进述。

表5－1　胸部上肢肌

　　3．胸前壁的血管

　　（一）胸肩峰动脉thoracoacromialartery是腋动脉第一段或第二段的分支，为一短干，向前穿出锁胸筋膜后即分为锁骨支、胸肌支、肩峰支、三角肌支等，这些分支的伴行静脉分别注入头静脉或腋静脉。

　　（二）胸上动脉superiorthoracic artery在锁骨下肌下缘附近自腋动脉第一段发出，行向内下方，分布于第1、2肋间隙附近的前锯肌、肋间肌等。

　　（三）胸外侧动脉lateralthoracic artery起自腋动脉第二段，有时从肩胛下动脉发出，循胸小肌的外下缘下降，分支至胸肌、前锯肌和乳房等。

　　4．胸外侧和胸内侧神经

　　胸外侧神经lateralpectoral nerve (C5～7) 起自臂丛外侧束，穿锁胸筋膜，支配胸大肌。胸内侧神经medialpectoral nerve（C8,T1）起自臂丛内侧束，穿行于腋动、静脉间，再穿过胸小肌，分布于胸小肌和胸大肌（图5－1）。

　　[胸壁前部解剖步骤与方法]

　　1．切口及翻皮瓣

　　（1）从胸骨颈静脉切迹，沿胸部正中线至剑突根部。（2）由剑突根部，沿肋弓向外下方至腋中线。（3）自颈静脉切迹，向外沿锁骨上缘至肩峰。（4）从剑突根部，向上外斜行至乳头（男性尸体绕乳晕周围作一圆形切口，女性尸体则沿乳房周围切开皮肤），继向上外至腋前襞，再转至臂内侧纵行向下达臂上1／3与中1／3交界处作一横切口。

　　自胸部正中向外侧翻剥皮肤至腋中线，保留乳头和乳晕的皮肤，以便解剖时观察它与其它结构的位置关系（图5－4）。

图5-4 皮肤切口

　　2．分离皮神经及浅血管

　　近胸骨边缘处有2～7肋间神经前皮支穿出，它们通常与胸廓内动、静脉的穿支伴行；在腋前线附近有3～9肋间神经外侧皮支，每支通常又分为前、后两支，分别走向前、后方；第2肋间神经的外侧皮支行向外侧，较粗大，叫肋间臂神经，经腋窝底分布于臂上份内侧的皮肤，应注意保留。在腋前线附近寻找胸腹壁静脉和胸外侧动脉的分支。在锁骨附近，注意来自颈丛的锁骨上神经的分支，它们跨锁骨浅面达胸上部。在三角肌胸大肌间沟内分离头静脉至穿深筋膜处，并注意保留。剔除浅筋膜。

　　3．解剖胸部上肢肌及血管、神经

　　从胸大肌上下缘钝性分离胸大肌，沿锁骨下缘以及距胸骨外侧缘2厘米处切开胸大肌，将该肌向外侧翻起，观察穿胸小肌进入胸大肌的胸内侧神经、锁胸筋膜以及穿锁胸筋膜的胸外侧神经和胸肩峰动脉。在靠近肌肉处，切断血管、神经，分离胸大肌的腱至其止端，逐一检查胸大、小肌、前锯肌的起始、抵止及纤维行向。