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第六节 小腿后部

  一、皮肤和浅结构

  小腿后部皮肤较薄,活动性较小,浅筋膜内含有少量脂肪,有下列浅结构分布。

  1.皮神经

  (一)腓肠内侧皮神经 medial sural cutaneous nerve 由胫神经发出,伴小隐静脉下行,至小腿中、下1/3交界处与腓肠外侧皮神经汇合构成腓肠神经sural nerve,仍伴小隐静脉行向外下方,分布于足外侧缘。

  (二)腓肠外侧皮神经lateral sural cutaneous nerve由腓总神经在腘窝内分出,于腘窝下外方浅出至浅筋膜内,沿小腿后面外侧下行,分布于小腿外侧皮肤,末端与腓肠内侧皮神经汇合成腓肠神经。

  2.小隐静脉smallsaphenous vein

  起于足背静脉弓的外侧端,伴腓肠神经走行,行经外踝后方,再沿小腿中线上行,与腓肠内侧皮神经伴行,至腘窝于腓肠肌内、外侧头之间穿腘筋膜,注入腘静脉。股后部浅静脉汇入小隐静脉上段,此外,行程中有许多交通支与深静脉、大隐静脉交通。

  二、深筋膜

  小腿后部深筋膜较致密,内侧附着于胫骨内侧缘,外侧向深部伸入,形成后肌间隔,附着于腓骨后缘,与胫、腓骨及其骨间膜共同围成骨性筋膜鞘,包绕小腿后群肌,胫后血管和胫神经,在小腿后群肌浅、深层之间,也有筋膜分隔。

图4-16 小腿后群肌

  三、小腿后群肌

  小腿后群肌分浅、深两层,共有七块肌肉,均受胫神经支配(图4-16、17)。

  1、浅层 有腓肠肌、比目鱼肌和跖肌。

  (一)腓肠肌 gastrocnemius 以两头分别起自股骨内、外侧踝,两头合并形成一个肌腹,未端与比目鱼肌肌腱融合,形成强大的跟腱,止于跟结节。该肌收缩时使足跖屈并屈小腿;在站立时,固定踝关节,防止身体前倾。

  (二)跖肌plantaris 位于腓肠肌外侧头的深面。起自股骨外上髁,肌腹短小,腱细长,行向内下,止于跟腱的内侧缘。

  (三)比目鱼肌soleus为一宽扁的肌,位于腓肠肌深面,起自腓骨头和腓骨上部、胫骨的内侧缘和比目鱼肌线,在胫、腓骨起点之间形成斜行的弓形腱结构,叫做比目鱼肌腱弓,跨越小腿后面神经血管的背侧。该肌除不参加屈小腿外,其作用同腓肠肌。腓肠肌与比目鱼肌的起端共有三个头,因此两者又合称为小腿三头肌。

2、深层有四块肌肉,上方为腘肌,其下方三块肌肉并列,自内侧向外侧依次为趾长屈肌,胫骨后肌和母长屈肌。它们均由胫神经支配。

图4-17 腘窝和小腿后面深层

  (一)腘肌popliteus呈三角形,在膝关节和小腿上端的后面,起自股骨外上髁,止于胫骨比目鱼肌线以上的骨面。腘肌的作用为屈膝的内旋小腿。

  (二)趾长屈肌flexor digitorum longus 位于胫侧,在比目鱼肌起点的下方起自胫骨的后面,跨胫骨后肌远端的后方,在胫骨后肌的外侧,通过内踝的后方,经屈肌支持带的深面,至足底分为4腱,分别止于第2-5趾的远节趾骨底。作用为跖屈踝关节,屈第2-5趾和助足内翻

  (三)拇长屈肌flexorballucis longus位于腓侧,在比目鱼肌起点的下方起自腓骨后面中部,向下经踝关节后方及屈肌支持带深面,转入足底,止于拇趾末节趾骨底。作用是跖屈踝关节和屈拇趾,并协助足内翻。

  (四)胫骨后肌tibialis posterior位于拇长屈肌和趾长屈肌之间,起自胫、腓骨和小腿骨间膜的后面,在小腿下段,斜向内行,行经趾长屈肌的深面,再经屈肌支持带深面,向前止于舟骨粗隆及第1-3楔骨的跖面。作用是跖屈踝关节和使足内翻。

  四、小腿后部的血管和神经

  1.胫后动脉(图4-17)posteriortibial artery 为腘动脉的直接延续。在腘肌下缘分出后,向下行于小腿屈肌浅、深两层之间,经内踝后方,通过屈肌支持带深面转入足底,分为足底内侧动脉和足底外侧动脉两个终支。胚后动脉主要营养胫骨和小腿后群肌。另外还发出以下分支:

  (一)腓动脉peroneal artery是胫后动脉最大的分支。在胫后动脉起点下方3厘米处分出,先在胫骨后肌的浅面斜向下外行,再沿腓骨的内侧缘,拇长屈肌的深面下行,至外踝的后上方浅出,绕过外踝下方,移行为外踝后动脉,分布于外踝和跟骨。

  (二)内踝后动脉medial posterior malleolar artery在内踝后方起于胫后动脉,营养踝关节。

  2.胫后静脉posteriortibial vein 有两条,伴同名动脉上行至腘窝下缘与胫前静脉合成腘静脉。

  3.胫神经tibialnerve为坐骨神经的两个终支之一,行经比目鱼肌腱弓的深面,伴胫后动脉下行于小腿浅、深层肌之间。经内踝后方,屈肌支持带的深面,至足底分为足底内侧神经和足底外侧神经。胫神经除发出腓肠内侧皮神经外,还发出肌支支配小腿后群肌,以及营养膝关节的关节支。

  五、踝管及其内容

  内踝后下方与跟骨内测面之间的深筋膜增厚形成屈肌支持带,即分裂韧带。比韧带与跟骨共同构成踝管。韧带向深部发出纤维隔,形成四个骨性纤维管。管内通过的结构由前向后依次有:(1)胫骨后肌腱;(2)趾长屈肌腱;(3)胫后动、静脉及胫神经;(4)拇长屈肌腱。踝管是小腿后部与足底的通道,管内充以疏松结缔组织,小腿或足底的感染,可经踝管相互蔓延(图4-18)

  [小腿后部的解剖步骤与方法]

  1.切口和翻皮瓣

  沿内、外踝连线做一横切口;在小腿后面正中线做一纵切口(上起膝下横切口,下达踝部横切口),将皮瓣向两侧翻起。

  2.分离浅结构:

  (一)在小腿后面中线处浅筋膜内寻找小隐静脉,向上修净至其穿入腘筋膜处,向下修至外踝后面与足背静脉弓外侧端相连处。

  (二)在分离小隐静脉时,注意与它伴行的腓肠内侧皮神经,向上分离至其穿入浅筋膜的部位,向下追踪至与腓肠外侧皮神经汇合处。

图4-18 踝管内容

  (三)在腘窝的外下方,分离出腓肠外侧皮神经,向下追踪至与腓肠内侧皮神经汇合成腓肠神经,再追踪腓肠神经至踝部。

  (四)保留小隐静脉、腓肠内、外侧皮神经及腓肠神经,修去小腿后部浅筋膜。

  3.分离并检查小腿后群肌

  纵行切开小腿后部深筋膜,观察小腿后群浅层肌,表层的腓肠肌的深面为比目鱼肌,在腓肠肌外侧头的深面为跖肌。

  横断腓肠内侧头,交比目鱼肌自胫骨起点处切断,将二肌向外侧翻起,可见比鱼肌深面有一致密的筋膜隔,切除该筋膜隔以显露深层肌。深层肌有位于胫骨上端后面的腘肌,呈三角形,它的下方有三条长肌,居于外侧的拇长屈肌较粗大,内侧是较纤细的趾长屈肌,胫骨后肌居于二者之间。在检查诸肌时须注意观察各肌的起、止点(多数肌的止点在足部,应于足底解剖时注意),并体会它们的作用。

  4.解剖小腿后面深层的血管、神经、沿腘动脉向下分离,可见在腘肌下缘腘动脉分为胫前动脉和胫后动脉。胫前动脉向前穿骨间膜至小腿前面,胫后动脉为腘动脉的直接延续,与胫神经伴行于浅、深两层肌肉之间,下行经跟腱内侧,屈肌支持带深面踝管的第三格。转至足底。胫后动脉的粗大分支腓动脉,起于胫后动脉上部,在拇长屈肌深面沿腓骨内侧下降。

  胫神经与胫后动脉全程伴行,发出分支至小腿后群肌。

  5.踝管解剖

  修净屈肌支持带,检查其向跟骨发出的纤维隔,从前向后依次检查各格及其通过结构;①胫骨后肌腱;②趾长屈肌腱;③胫后动、静脉和胫神经;④拇长屈肌腱。

  在修净前可用注射器向肌腱周围注入少许液体(水或福尔马林),以观察肌腱的腱鞘。