第二章　疾病的分布

　　疾病，不论是传染病还是非传染病均有两方面表现：一方面是疾病的个体表现，如症状、体征、功能变化等临床现象；另一方面是疾病的人群表现，如什么地区发病多或少，什么时间发病多或少，哪些人群发病多或少等。综合其特点就构成了人群中疾病图谱，这种图谱叫做疾病的人群现象。疾病的人群现象称为疾病的分布。

　　疾病的分布（distribution of disease）是流行病学的一个重要概念，它的“流行”和“不流行”经常受到致病因子、环境、人群特征等自然和社会因素的影响。疾病的分布不是漫无规律的，它反映了引起疾病的原因及其作用。因此，正确进行疾病分布描述，是研究疾病流行规律和病因的重要组成部分。历史上不少流行病学的成就，就是由于研究者仔细研究了疾病的分布而获得成功的。

　　一、描述疾病分布常用的率和比

　　描述疾病在人群中分布，一般是计算疾病在不同地区、不同时间和不同人群中发生的频率，然后进行分析，得出其流行规律及病因假设。常用的率和比：

　　（一）死亡率

　　死亡率（mortality rate,death rate）是指某人群在一定期间内的总死亡人数与该人群同期平均人口数之比。

　　其分母中年平均人口数一般使用年中人口数，可采用①该年6月30日24时（或7月1日0时）人口代替。②年初人口数加年终人口数被2除。

　　在人口学研究中常用千分率，便于与出生率相比较。在疾病研究中，多采用10万分率，便于地区与国际间对比。

　　死亡率反映一个人群总死亡水平，是衡量人群因病伤死亡危险大小的指标。一般均以年为时间计算单位，是一个国家或地区文化、卫生水平的综合反映。不仅在医学上受到重视，在政治、经济研究中也受到关注。不过上述方法计算的乃是普通死亡率或粗死亡率（crude death rate），不同国家（或地区）、不同年代人口的年龄、性别等构成不同，粗死亡率不能直接比较，必须进行年龄或性别的调整，计算调整（或标准化）死亡率（标准化法见附录七及卫生学有关章节），以排除因年龄或性别构成不同所造成的假象。

　　死亡率还可按疾病的种类、年龄、性别、职业、种族等分类计算，称为死亡专率。

　　疾病死亡专率是一项重要指标，对于病死率高的疾病，如癌症、心肌梗死等流行病学研究很有用途，因为它可反映发病水平且不易搞错。但是对于不致命的疾病如关节炎、普通感冒等，进行死亡率的分析是不合适的。一些传染病如肝炎、流感等虽然发病率很高，但病死率低，进行死亡率的分析也用途不大。

　　死亡专率计算的分母必须是与分子相对应的人口。如计算宫颈癌死亡率，分母应为女性人口；计算40岁以上心肌梗死死亡率，分母应为40岁以上的人口，分子应为40岁以上死于心肌梗死的人数。如死亡率按职业、种族等特征分类时，分子、分母的类别也必须相同。

　　婴儿死亡率（infant death rate）与妇幼保健事业密切相关，是指年内周岁内婴儿的死亡数占年内活产数的比值。一般以千分率表示。

　　婴儿对外环境变化的适应能力和抗病能力极为薄弱，自然或社会环境对人口死亡影响，首先反映在婴儿身上。因此，婴儿死亡率是反映社会经济及卫生状况的一项敏感指标。与粗死亡率相比，不受人口构成影响，各国之间可以直接比较。但其不足是对死亡情况反映不全面，只包括了婴儿死亡情况，没有包括其他年龄组。

　　死亡率中还有超额死亡率（excess mortality rate）和累积死亡率（cumulative death　rate）。

　　超额死亡率是说明其因素的作用。如吸烟人群的死亡率减去不吸烟人群的死亡率，其差则说明吸烟造成的影响。另一方面超额死亡率也说明某病的流行强度，如某地区本年肺炎流行严重，已知既往肺炎年平均死亡率，又知本年肺炎死亡率。用本年肺炎死亡率减去既往肺炎年平均死亡率，即为今年肺炎超额死亡率。

　　累积死亡率是为了说明在某一年龄组以前死于某种慢性病的累积概率的大小。可把各年龄组的死亡专率相比，作为累积死亡率。用百分率表示。

累积死亡率=∑(P_i×I_i)

（式2-4)

　　I_i 为各年龄组的组距，一般为5。

　　P_i 为各年龄组死亡专率，以小数表示。

　　二者相乘后各组乘积相加即得出累积死亡率。

　　累积死亡率是由各年龄组死亡专率构成，不受人口构成的影响，两个累积死亡率可直接比较。如表2-1。

表2-1 中国恶性肿瘤累积死亡率（％）

　　摘自卫生部肿瘤防治研究办公室主编.中国恶性肿瘤死亡调查研究.北京：人民卫生出版社，1979

　　（二）病死率

　　病死率（fatality rate）表示一定时期内（一般为一年），患某种疾病的人群中，因该病而死亡的频率。

　　病死率受疾病的严重程度、早期诊断水平和医院治疗水平的影响。常用来说明疾病的严重程度或医院的医疗水平。式中分母在不同场合而异。如计算医院中某种病住院病人的病死率，其分母为该病住院病人总数。如计算某急性传染病某年流行的病死率，其分母就是该年该病的发病人数。

　　病死率也可用死亡专率和发病专率推算而得。但其前提条件是此二率相当稳定。

　　（三）发病率

　　发病率（incidence rate）表示一定期间内（一般为一年）。某人群中发生某病新病例的频率。

　　发病率为一重要和常用指标。常用来描述疾病的分布，探讨发病因素，提出病因假设和评价防疫措施效果。发病率也是队列研究常用指标，用来比较不同队列（群组）的发病率，以验证假设。

　　计算发病率时，那些发病时间清楚的疾病，如脑中风、心肌梗死之类，容易判定是否为新病例。但是恶性肿瘤或精神病之类，其发病时间很难确定，这时可以初次诊断时间作为发病时间。

　　发病率主要是根据病例报告而获得。如报告制度不健全，诊断技术不高，则误诊、漏诊病例很多时，影响其准确度。

　　发病率也可按疾病种类、年龄、性别、职业、地区及不同人群而分别统计计算。由于疾病的发生与居民的年龄、性别构成有关，年龄、性别构成不同，其发病也不同。因此为了对不同年龄、性别、地区、年份、职业等人群某病发病或死亡情况进行比较，必须对他们的发病率、死亡率和患病率进行年龄、性别的标准化，即称做标准化（调整）发病（或死亡、患病等）率，否则将会造成偏倚。标准化的方法有三种：

　　1．直接法（direct method）已知各年龄组的率时，可用直接法进行标准化。该法计算简便，易于理解，较为常用。标准化的基本方法是将一标准人口年龄构成比与各种年龄发病率（或死亡率等）相乘，分别得到各年龄组的一个理论发病（或死亡）率。将各年龄组的理论发病（死亡）率加起来，即为年龄标准化发病（死亡）率。（详见《卫生学》有关章节）。

　　标准人口应选择有代表性的、较稳定的、数量较大人群。标准人口构成可为实际人口数，也可用构成的百分比。标准人口来源有三种：

　　（1）两组资料中任选一组资料的人口数或人口构成，作为两者共同标准。其计算比较省事。

　　（2）将两组资料中人口合并，作为标准人口构成。这样得到标准化率与原来的率（粗率）比较接近。

　　（3）选用一个通用或便于比较的标准为两者的共同标准。常选用全世界、全国或全省人口年龄别构成作为共同标准。这样得到标准化率，便于与国内外进行比较。

　　2.间接法（indirect method）遇到下面两种情况时，不能用直接法进行标准化，可改用间接法。①缺乏年龄别发病率，只有两者的总发病率和各年龄组人口数；②有些年龄组的人口数太少，使年龄组发病率波动太大。

　　间接法的步骤是先选定一个有代表性的标准人口年龄别发病（死亡）率，以此发病（死亡）率乘两地各年龄组人口数，分别得到两地各年龄组预期发病（死亡）人数和总预期发病（死亡）人数。最后按下列公式计算标准化发病（死亡）率。

（详见《卫生学》有关章节）

　　3．反推法（inverse method）由于此法不如上述两种方法精确，计算又较繁，只有当资料不足，不能用上述两种方法时方可采用。

　　标准化后的率，只能作为比较的依据。不同标准化的方法所得到具体数值是不同的，它反映的是相对水平，而不反映实际水平。某地实际的发病（死亡）率仍是未进行调整的原来的发展（死亡）率。

　　（四）罹患率

　　罹患率（attack rate）与发病率一样是测量新发病例的指标，是衡量人群中在较短期间内新发病例的频数。观察时间可以日、周、日为单位，也可以一个流行期为阶段，使用比较灵活。

　　此率的计算应注意暴露人口的准确性。在探讨爆发或流行的病因时经常作用它。

　　（五）患病率

　　患病率（prevalence rate）又称现患率或流行率，是指某特定时间内某病的现象（新、旧）病例数与同期平均人口数之比。

　　患病率是横断面调查得出的疾病频率，故调查时间不能拖得太长，一般应在一至数月内完成，不得超过一年。

　　按一年时刻计算的患病率称为“时点患病率”。按一段时间计算的患病率称为“期间患病率”。

　　患病率对于病程短的疾病，如急性传染病，几乎无特殊意义。但对病程长的慢性病，如心血管病、血吸虫病及癌症等，都能反映有价值信息，可为医疗设施规划，医疗质量评价和医疗经费的投入提供科学依据。也常用来研究疾病流行因素、防治效果等。

　　患病率受两种因素影响，一是发病率，二是病程。如果是慢性病，由于病程长，人群中病例数会年复一年地积累，而使患病率升高，甚而超过发病率。若是急性病，在较短时间里迅速治愈或导致死亡，患病率将会相对降低。如果某病的发病率和病程在相当长的期间内是稳定的，即在两个不同时间内（t和t+1）的患病率相等，则患病率、发病率和病程三者的关系：患病率(P_i)= 发病率（I_i ）× 病程（D）（式2-11)

　　则　D＝P_t/I_t　　　　　　　　　　　(式2-12)

　　例如：某大城市白血病患病率，急性白血病为6.7/百万，慢性白血病为56.1/百万，二者年发病率分别为32.4/百万、29.0／百万，急性与慢性白血病的病程分别为：

　　急性病程(D)=P/I=6.7/32.4=0.21年≈2.5月

　　慢性病程(D)=56.1/29.0=1.93年≈23月

　　实地调查急性白血病病程为2.4月，慢性白血病病程为20月。其计算结果与实际调查相似。

　　（六）感染率

　　某些传染病感染后不一定发病，但可以通过微生物学、血清学及皮肤试验等方法测定其是否感染。

　　感染率（infection rate）的性质与患病率相似。其用途广泛，特别是对隐性感染率高的疾病调查，如乙型病毒性肝炎、脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎等，常用本指标。可以应用它推论疾病流行势态，为制订防制计划提供依据。

　　（七）续发率

　　一个家庭、病房或托儿所的一个小班内发生传染病时，第一例病例后，受其感染在最短潜伏期至最长潜伏期间发生病人为续发病例。以续发病例为分子，以一个集体单位内易感接触者总数为分母，以百分数表示称为续发率（secondary attack rate,SAR）。

　　续发率是分析流行因素及评价防疫措施的重要指标。可用以比较不同传染病的续发率，了解条件相似两种疾病相对传染力的大小；通过续发率的比较研究家庭大小、经济、文化等条件对传染病传播的影响等。

　　（八）存活率

　　存活率（survival rate），又称生存率，对于某些慢性病如癌症、心血管病等在评价远期疗效时常用比率。

　　研究存活率必须有随访制度。首先确定起算时间及结算时间。一般以确诊日期、手术日期、住院日期为起算时间。结算时间通常以5年计算，即5年存活率。也可以10年计算，称10年存活率。总之，结算时间注明即可。