名称0019_分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径
类别西医疾病
概述    （2016年版）
住院流程    （一）适用对象。
    根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南2010版》
    第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301）
    已行甲状腺全切或次全切除术，合并或不合并颈部淋巴结清扫术，病理诊断符合以下条件：
    1.甲状腺乳头状癌，符合以下一项：（1）肿瘤＞1cm；（2）肿瘤≤1cm但多发；（3）局部侵犯；（4）颈部淋巴结转移；(5) 脉管瘤拴；（5）远处转移。
    2.甲状腺滤泡状癌。
    3.部分甲状腺髓样癌清甲治疗。
    （二）诊断依据。
    根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南》（中国版，2008年第一版），根据《131I治疗分化型甲状腺癌指南》（中华医学会核医学分会等，2014版）
    病理诊断为分化型甲状腺癌（DTC），主要包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡状癌（FTC），少数为Hurthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。
    （三）选择治疗方案的依据。
    《131I治疗分化型甲状腺癌指南》（中华医学会核医学分会等，2014版）
    1.再次手术治疗：根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素进行综合分析，确定是否再次手术。
    2.131I治疗
    已行甲状腺全切或次全切除术，合并或不合并颈部淋巴结清扫术，术后病理诊断为分化型甲状腺癌（DTC），且符合以下一项或以上者可行131I治疗
    （1）癌灶大于1cm。
    （2）癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）。
    （3）有淋巴结转移。
    （4）有远处转移。
    (5) 有脉管瘤拴。
    3.TSH抑制治疗
    DTC经过手术治疗和131I治疗后及时给予TSH抑制治疗，首选L-T4口服制剂，DTC复发危险度为高中危的TSH应控制在0.1μIu/L以下，治疗不良反应风险为中高危层次者，应个体化抑制TSH至接近达标的最大可耐受程度，5-10年如无病生存，则可进行甲状腺激素替代治疗。
    （四）临床路径标准住院日为≤12天。
    （五）进入路径标准。
    1.第一诊断必须符合ICD-10：C73 ,D09.301甲状腺癌疾病编码, 行全甲状腺或近全甲状腺切除后的分化型甲状腺癌（DTC）。
    2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
    （六）住院期间检查项目。
    1.必需的检查项目：
    （1）血常规、尿常规、大便常规。
    （2）肝肾功能全项、血糖、血脂。
    （3）血清甲状腺功能全项（FT4 、FT3、TSH、Tg、TGAb等）。
    （4）甲状腺及双颈部淋巴结彩超、肝胆胰脾肾彩超。
    （5）131I治疗后4-10天之间进行治疗后的131I全身显像。
    （6）胸部CT平扫。
    （7）心电图。
    （8）育龄妇女疑怀孕者应行孕检。
    2.选择性的检查项目：
    （1）甲状腺131I摄取率。
    （2）血清TPOAb、PTH。电解质、降钙素、甲状旁腺素、肿瘤标志物、电解质、性激素类项目等
    （3）心脏彩超
    （4）有条件的单位131I治疗后4-10天之间，除必需行131I全身扫描外，强烈推荐治疗后行131I SPECT或SPECT/CT断层显像。
    （5）疑有骨转移的患者需行骨扫描
    （6）唾液腺显像。
    （7）肺功能。
    （8）甲状腺扫描。
    （9）骨密度测定。
    （10）131I治疗前131I全身显像。
    3.酌情行并发症的相关检查。
    4．合并其他疾病的相关检查
    （七）治疗用药。
    1.口服碘[131I]化钠口服溶液治疗，治疗剂量根据患者病情而定，如有其他情况（如残留甲状腺过多、年龄较小等），则酌情调整给药剂量。
    2．DTC患者131I治疗后24-72天内开始L-T4治疗。
    3.激素类药物使用：强的松、地塞米松等。
    4.升白、保肝、护胃、保护唾液腺及对症支持治疗。
    （八）出院标准。
    症状好转，病情改善。
    （九）变异及原因分析。
    1.经检查发现可手术切除的局部淋巴结转移灶或远处转移灶，根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素进行综合分析后可再次手术者，应首选手术治疗。
    2.伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，导致住院时间延长、住院费用增加。
    3.服用131I后出现不良反应，导致住院时间延长、住院费用增加。
临床路径表单    适用对象：第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301）
    行甲状腺全切或次全切除术，同期淋巴结清除术(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)
    患者姓名：     性别：   年龄：    门诊号：       住院号：      　
    住院日期：     年   月   日   出院日期：     年   月   日  标准住院日：≤12天
    表_31 分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径表单
    表_32 分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径表单
    表_33 分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径表单
表格    表_31《2016年新发布的临床路径》
    表_32《2016年新发布的临床路径》
    表_33《2016年新发布的临床路径》
录自《医师金典》