名称主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径
类别西医疾病
概述    （2019年版）
住院流程    （一）适用对象
    因心脏主动脉瓣病变行主动脉瓣位人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.22）。
    （二）手术指征
    根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）；《2017 年 ESC/EACTS 心脏瓣膜病管理指南》（欧洲心脏病学会，European Heart Journal，2017年）；《2017 AHA/ACC心脏瓣膜病患者的管理指南》（美国心脏病学会和美国心脏协会，Circulation，2017年）。
    1.诊断：主动脉瓣狭窄；主动脉瓣关闭不全；主动脉瓣狭窄合并关闭不全。
    2.手术适应证
    （1）主动脉瓣重度狭窄：①存在主动脉瓣病变相关的临床症状，主动脉瓣峰值流速≥4m/s，或跨瓣压差≥40mmHg。②有症状，虽然主动脉瓣峰值流速＜4m/s，或跨瓣压差＜40mmHg，但LVEF＜50%，瓣口面积＜1.0cm2。③有症状，虽然主动脉瓣峰值流速＜4m/s，或跨瓣压差＜40mmHg，同时LVEF＞50%，但瓣口面积＜1.0cm2，每搏输出量＜35ml/m2。④无主动脉瓣病变相关的临床症状，但主动脉瓣峰值流速≥4m/s，或跨瓣压差≥40mmHg，左室射血分数（LVEF）≤50%。⑤无症状，但峰值流速≥5m/s，跨瓣压差≥60mmHg。⑥无症状但狭窄进展速度较快（峰值流速每年增速≥0.3m/s）。⑦无症状但运动激发试验阳性。
    （2）主动脉瓣重度关闭不全：①重度关闭不全且存在主动脉瓣病变相关的临床症状。②无症状的重度关闭不全，左室射血分数（LVEF）≤50%。③无症状的重度关闭不全，且LVEF≥50%，但左室明显扩大（LVESD＞50mm或LVEDD＞65mm）。
    （三）标准住院日一般≤18天
    （四）进入路径标准
    第一次接受单纯主动脉瓣位人工机械瓣置换术（北京版RC022-ICD-9:35.22）。
    （五）术前准备≤7天
    1.必需的检查项目
    （1）血常规、尿常规、大便常规。
    （2）肝功能、肾功能，血电解质，血型、凝血功能，风湿活动筛查、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。
    （3）心电图、胸部X线平片、超声心动图、多排CT胸部平扫。
    2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、免疫学检查（怀疑白塞综合征等）、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、外周血管超声检查等。
    （六）预防性抗菌药物选择与使用时机
    按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行，并根据患者病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
    （七）手术日为入院2～8天
    1.麻醉方式：全身麻醉。
    2.体外循环辅助。
    3.手术切口：常规胸骨正中切口或胸骨上段小切口等无需特殊设备的微创切口。
    4.手术植入物：人工机械瓣、胸骨固定钢丝等。
    5.手术操作
    （1）升主动脉切口，切除病变瓣膜。
    （2）经测量选择合适大小瓣膜，间断缝合或连续缝合植入瓣膜。
    （3）直视下测试瓣膜启闭功能，缝合升主动脉切口。
    （4）常规放置心外膜临时起搏导线。
    6.术中用药：麻醉及体外循环常规用药。
    7.输血及血液制品：视术中情况而定。
    8.术中经食管超声（TEE）
    （1）手术前TEE进一步明确病变情况、心脏功能等。
    （2）手术后TEE指导心脏排气，监测有无瓣周漏、瓣膜功能及心脏功能等。
    （八）术后住院恢复6～17天
    1.术后转监护病房，持续监测治疗。
    2.患者清醒后早期拔出气管插管。
    3.病情平稳后转回普通病房。
    2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、血糖、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片，超声心动图。
    3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
    4.抗血小板治疗。
    5.抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，终身抗凝治疗。
    6.根据病情需要可能进行强心、利尿等治疗。
    （九）出院标准
    1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。
    2.引流管拔除、切口愈合良好，无感染。
    3.无需要住院处理的并发症和（或）其他合并症。
    4.抗凝基本稳定。
    5.胸部X线平片未见气胸、积液或肺部感染等。
    6.心电图无完全性房室传导阻滞或其他严重心律失常。
    7.超声心动图证实人工机械瓣功能良好，无瓣周漏、心包积液等相关并发症。
    （十一）变异及原因分析
    1.围术期并发症：主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。
    2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。
    3.术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加等。
    4.医师认可的其他变异原因。
临床路径表单    适用对象：第一诊断为心脏主动脉瓣病变(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)
    行主动脉瓣位人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.22）
    患者姓名：  性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
    住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤18天
    术前危险因素：
    □ 糖尿病 □ 既往心肌梗死 □ 既往脑卒中 □ 急迫或急诊手术
    NYHA：□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级    LVEF：_____  血脂：_____  肌酐：____
    表_440 主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径表单
    表_441 主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径表单
    表_442 主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径表单
表格    表_440《224个病种临床路径》
    表_441《224个病种临床路径》
    表_442《224个病种临床路径》
录自《医师金典》