名称	Brugada综合征
类别	西医疾病
概述	刘学波     Brugada综合征(Brugada syndrome)是一种与心脏性猝死密切相关的离子通道性疾病，Brugada兄弟在1992年首先报道，患者因多形性室速或室颤而反复发作晕厥，甚至猝死。典型心电图表现为正常QT间期、类右束支传导阻滞和右胸前导联( V1～V3)ST段抬高，心脏结构无异常改变。
病因	Brugada综合征符合常染色体显性遗传特性（不完全外显），但1 5%的患者无家族史。编码钠通道、短暂的外向电流（Ⅰto），ⅠK -ATP，钠－钙交换电流等通道的基因是候选基因。编码钠通道a亚单位的SCN5A基因是目前唯一证实的致病基因，国外相继报道了数十个SCN5A基因突变位点，国内也发现3个新的突变位点。分子遗传研究能阐明发病机制，但临床诊断应用尚有不少的限制：SCN5A基因突变检测需要数周至数月，只有10%～30%的患者能检出此基因突变。
流行病学	本综合征有家族遗传，男性多见，男女比例约8:1，多数在30～40岁之间（1～77岁）发病。在2002年欧洲心脏病学会( ESC)专家共识公布之前，其诊断标准多为Brugada描述的ECG特征（右胸导联V1～V3的J点抬高≥0.  1mV，伴右束支传导阻滞），以后则以ESC建议为标准[J点抬高≥0. 2mV，ST段呈下斜形(coved type)或马鞍形( saddleback)抬高]，因此确切的人群发病率尚不清楚。按照目前较为公认的标准，人群中符合Brugada综合征ECG诊断标准的发生率在0～61／10 000，占所有心源性猝死的4%～12%，占无器质性心脏病猝死的20%～60%。东南亚地区发病率较高，每年因此而导致死亡的自然人群中比例高达4～10／10 000，是年龄小于50岁、无心脏病史人群中最常见的猝死原因之一。
临床表现	男性多见，多数在30～40岁之间发病。好发恶性室性心律失常、晕厥；部分患者以猝死为首发症状。大多数发生在夜间睡眠的10Pm至8Am之间，清晨尤其好发，临床表现为夜间睡眠中痛苦的呼吸，伴有呻吟、喘息的缓慢性呼吸困难。反复发作晕厥者，几乎均为室颤或多形性室速，单形性室速罕见。快速房性或房室折返性心律失常发生率高于普通人群。患者多数有心脏猝死家族史，家系调查可发现家族成员中有异常心电图携带者。常规检查多无器质性心脏病。     【心电图表现】     标志性的心电图改变为右胸导联( V1～V3)J点和ST段下斜形或马鞍形抬高。ESC专家共识详尽描述了本综合征的异常心电图的定义和分型(表16-3-9，图16-3-73)。部分患者可合并先天性长QT间期和传导系统疾病（如房室传导阻滞）。     表16－3－9 Brugada综合征异常心电图定义和分型     图16－3－73 Brugada 合征不同类型心电图表现     心电图还可具有以下特点：①间歇性：＞40%患者的心电图可暂时正常化；②多变性：指同一患者在不同时间，心电图在Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型之间自行或在外界因素影响下相互转变；③隐匿性：携带SCN5A基因突变但心电图始终正常，激发试验也不能显示；④非经典部位：有下壁导联Brugada综合征心电图异常的报道。     自主神经和抗心律失常药物能影响ST段变化：Ⅰa类抗心律失常药物、α受体激动剂、M受体激动剂和β受体阻滞剂可增加ST段抬高；而β受体激动剂（异丙肾上腺素）和α受体阻滞剂（酚妥拉明）使ST段下降；Ⅰb类药物无明显影响；发热、静脉使用可卡因和心率较慢时可加重ST段抬高。     【药物激发试验】     静脉应用部分钠通道阻滞剂能改变心电图形态。阿义马林( aj maline，1mg/kg，10mg／min)，氟卡尼(2mg/kg，最大量150mg，10分钟内）和普鲁卡因胺(10mg/kg，100mg／min)能加重ST段抬高或使心电图呈现特征性表现。国内有报道静脉应用普罗帕酮的激发试验。但药物试验的敏感性、重复性和特异性仍存在争议。     药物激发试验适应证：①无器质性心脏病的猝死生还者；②无器质性心脏病的不明原因晕厥者；③无器质性心脏病而发生多形性室速者；④有Brugada综合征、心脏猝死和反复发作不明原因晕厥家族史者；⑤无器质性心脏病、无症状但有疑似Brugada综合征心电图改变者。阳性标准如下：①基础心电图阴性，药物试验V1～V3导联J波的振幅＞0. 2mV;②Ⅱ型和Ⅲ型心电图改变，试验后转变成工型心电图改变。由Ⅲ型转变成Ⅱ型，意义不明确。     试验期间须监测12导联心电图和血压，备好除颤器、心肺复苏和生命支持系统，电极位置正确和静脉通路通畅。试验阳性或出现下列情况中止试验：①室性心律失常（包括室早）；②QRS波明显增宽(≥30%)。建议用药后要监测至心电图正常（氟卡尼、普鲁卡因胺和阿义马林的半衰期分别为20小时、3～4小时和数分钟）。     【电生理检查】     电生理检查有助危险分层，并能确诊部分患者。有症状患者均应进行完整的电生理检查。对于室颤的生还者，电生理检查并不增加诊断的价值，但有助于观察其他诊断方法的预测价值。任何电生理刺激方案均无特异性和敏感性方面的研究，建议刺激右室心尖部和右室流出道两个部位。有些患者用简单的方案即可诱发室速或室颤，但有些患者从两个部位刺激完成所有的方案也不能诱发。电生理检查包括AH、HV间期测量，室上性心律失常和室速／室颤的诱发。有家族心脏猝死史但无症状的患者应作全面的电生理检查。无症状、无家族猝死史，Brugada样心电图图形是否有必要作电生理检查值得探讨。预测准确性尚有争议。
诊断	有家族史，基础心电图呈工型典型改变，即可作出诊断。须排除冠心病、左室功能障碍和致心律失常右室心肌病(ARVC)。 ESC专家共识建议的诊断标准如下：     1．Ⅰ型心电图改变，且有下列临床表现之一，并排除其他引起心电图异常的因素，即可诊断。临床表现：①室颤；②自行终止的多形性室速；③家族心脏猝死史(＜45岁)；④家庭成员有工型心电图改变；⑤电生理诱发室颤；⑥晕厥或夜间临死状的呼吸。     2．Ⅱ型异常心电图者，药物激发试验阳性，如有上述临床表现可诊断。     3．仅有特征性心电图改变，称为特发性Brugada征样心电图改变。     4．未完全满足的心电图标准(如Ⅰ型改变J点只抬高1mm)，但有上述临床表现中的一项或多项，诊断应慎重。     已有报道证实在标准胸导联( V1～V3)上1、2肋间（第2、3肋间）记录心电图，可提高诊断敏感性。
鉴别诊断	应排除所有右胸导联ST段抬高的因素(表16-3-10)。与ARVC鉴别尤为重要(表16-3-11)，因为两者临床有许多相似的特点，但从分子遗传学研究的角度，两者属于不同的疾病，钠通道阻滞剂激发试验有助二者的鉴别。此外，还须与早期复极综合征（左侧胸导联J点上移）和男性右侧胸导联ST段抬高相鉴别，对此激发试验可有帮助。
治疗	ICD是目前唯一证实能够预防Brugada综合征猝死的有效方法，药物和射频导管消融等治疗只能作为辅助治疗，可减少ICD放电次数，提高患者的生活质量，但不宜单独使用。心脏移植有个案报道。     表16－3－10 可引起右胸导联ST段抬高的因素     （一）药物治疗     1．室性心律失常发作急性期治疗  异丙肾上腺素可通过激动β受体，增加钙内流，减轻复极期的内、外向离子流的失衡，使抬高的ST段恢复正常，防止室性心律失常发作。室速或室颤电复律后，用异丙肾上腺素1～3μg/min静脉滴注，预防室颤“电风暴”。     2.预防室性心律失常发作治疗  ①奎尼丁：为Ⅰa类抗心律失常药物，同时具有阻滞钠电流和Ⅰto的作用。Mok等报道过1例患者植入ICD后发生室颤“风暴”，奎尼丁治疗后ST段恢复正常，随访1 8个月无室颤发作；在用药前电生理检查很容易诱发室颤，用药后不能诱发。Belhassen等用奎尼丁(1000^2000mg/d)预防4例患者室颤诱发，平均随访80.5个月无猝死。 Hermida等报道3 1例电生理可诱发室速和室颤的无症状患者，缓释二氢奎尼丁(300mg，每日2次或3次)治疗2周，可减少7 6%的室速和室颤的诱发；同时显著减少用药后电生理检查仍可诱发出室颤的患者ICD的放电次数。②西洛他唑：Tsuchiya等报道1例患者植入ICD后频发室颤，口服该药可预防室颤，停药后再次发作，再次给药后仍旧有效，并且成剂量相关。机制可能为增加心肌细胞的钙内流，同时减弱Ⅰto作用。胺碘酮和β受体阻滞剂无保护作用。氟卡尼、普鲁卡因胺、双异苯丙胺和普罗帕酮禁忌使用。     （二）非药物治疗     1．ICD   ICD治疗效果明确，可有效预防心脏猝死。     2．射频导管消融治疗  Haissaguerre等报道3例消融治疗诱发的室颤／室早，其中2例室早位于右室流出道，1例位于右室前壁普肯耶纤维网，随访7个月±6个月无室颤、晕厥和心脏猝死，但长期效果有待大规模试验和长期随访验证。     表16－3－11 ARVG与Brugada综合征的鉴别诊断要点     3．起搏器治疗作用尚不明确。     【预后和危险分层】     （一）高危组  指基础心电图异常伴有晕厥患者，或有过心脏事件，应植入ICD。     （二）中危组  基础心电图异常的无症状患者，电生理检查诱发室性心律失常可作为植入ICD的参考。     （三）低危组  无临床症状、静息的基因携带者或药物激发试验出现Ⅰ型心电图改变，应长期随访，一旦出现临床症状，应重新评估危险性。此外，无创检查亦有助于危险分层，晚电位阳性具有较高的预测价值。
图片	图16－3－73《实用内科学第13版》
表格	表16－3－10《实用内科学第13版》     表16－3－11《实用内科学第13版》     表16－3－9《实用内科学第13版》
录自	《医师金典》