名称二尖瓣置换合并三尖瓣成形手术临床路径
类别西医疾病
概述    （2019年版）
住院流程    （一）适用对象
    因心脏二尖瓣病变合并三尖瓣病变行二尖瓣置换术（ICD-9-CM-3：35.23001/35.24001）及三尖瓣成形术（ICD-9-CM-3：35.14001）。
    （二）选择治疗方案的依据
    根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）, 《2014年AHA/ACC瓣膜性心脏病管理指南》（美国心脏协会和美国心脏病学会编著，Journal of the American College of Cardiology，2014年）；《2017年AHA/ACC瓣膜性心脏病管理指南》（美国心脏病学会，美国心脏协会编著，Circulation，2017年），2017年欧洲瓣膜性心脏病指南（欧洲心脏病学会，欧洲心胸外科学会，European Heart Journal， 2017年）。
    1.诊断：二尖瓣病变，二尖瓣狭窄或关闭不全。
    2.完成超声检查，有下列之一者
    （1）二尖瓣狭窄，二尖瓣瓣口面积≤1.5m2。
    （2）无症状二尖瓣关闭不全，30%＜LVEF≤60%或LVESD≥40mm。
    （3）有症状的二尖瓣关闭不全，LVEF＞30%。
    3.存在三尖瓣瓣环扩大，且行二尖瓣手术同时加做三尖瓣成形术并不增加手术风险。
    （三）标准住院日通常≤18天
    （四）进入路径标准
    因心脏二尖瓣病变合并三尖瓣病变行二尖瓣置换术（ICD-9-CM-3：35.23001/35.24001）及三尖瓣成形术（ICD-9-CM-3：35.14001）。
    当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
    （五）术前准备（评估）≤7个工作日
    1.必需的检查项目
    （1）血常规、尿常规。
    （2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。
    （3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。
    2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、风湿活动筛查、大便常规、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、外周血管超声检查等。
    （六）预防性抗菌药物选择与使用时机
    1. 抗菌药物使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
    2.预防性用抗菌药物：时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
    （七）手术日为入院7个工作日以内
    1.麻醉方式：全身麻醉。
    2.体外循环辅助。
    3.手术植入物：二尖瓣位人工生物瓣或机械瓣、三尖瓣成形环或成型带、胸骨固定钢丝等。
    4.术中操作：术中使用经食管超声评估瓣膜功能
    5.术中用药：麻醉及体外循环常规用药。
    6.输血及血液制品：视术中情况而定，尽可能减少输血和血制品使用。
    （八）术后住院恢复≤11天
    1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。
    2.术后48小时内拔除气管插管。
    3.必须复查的检查项目：超声心动图、抗凝监测、血常规、血电解质、肝肾功能、心电图、胸部X线平片。
    4.根据患者新发症状或常规检查项目异常结果，必要时可进行头颅CT或细菌培养等检查。
    5. 抗菌药物使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
    6.抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，生物瓣抗凝治疗至少3个月，机械瓣则终身抗凝。
    7.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。
    （九）出院标准
    1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。
    2.引流管拔除、切口愈合无感染。
    3.无需要住院处理的并发症和（或）其他合并症。
    4.抗凝治疗基本稳定。
    5.胸部X线平片、超声心动图证实人工瓣膜功能良好三尖瓣无中度及以上反流，无相关并发症。
    6.出院医嘱
    （1）出院带药：华法林，新型口服抗凝药，其他合并疾病治疗药物
    （2）患者教育：华法林抗凝方法及门诊随访。
    （十）变异及原因分析
    1.围术期并发症：左室破裂、人工瓣功能障碍、心功能不全、出血、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。
    2.合并有其他系统疾病，可能出现合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。
    3.人工瓣膜的选择：根据患者的病情，使用不同的人工瓣膜（国产或进口），另外三尖瓣修复时是否使用人工成形环均会导致住院费用存在差异。
    4.合并心房颤动等严重心律失常者，需要同期行消融手术者，不进入本路径。
    5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式，治疗费用存在差异。胸腔镜辅助或全胸腔镜下手术者不进入本路径。
    6.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长，费用增加。
临床路径表单    适用对象：因心脏二尖瓣病变合并三尖瓣病变行二尖瓣置换术（ICD-9：35.23001/35.24001）及三尖瓣成形术（ICD-9：35.14001）。
    患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
    住院日期： 年 月 日  出院日期： 年 月 日   标准住院日：≤18天
    术前危险因素：
    □ 糖尿病   □ 既往心肌梗死  □ 既往脑卒中  □ 急迫或急诊手术　
    NYHA：□Ⅰ级  □Ⅱ级  □Ⅲ级  □Ⅳ级    LVEF：_____  血脂：_____  肌酐：____
    表_471 二尖瓣置换合并三尖瓣成形手术临床路径表单
    表_472 二尖瓣置换合并三尖瓣成形手术临床路径表单
    表_473 二尖瓣置换合并三尖瓣成形手术临床路径表单
表格    表_471《224个病种临床路径》
    表_472《224个病种临床路径》
    表_473《224个病种临床路径》
录自《224个病种临床路径》