名称	下丘脑－垂体性闭经
类别	西医疾病
概述	沙松林     正常月经是由中枢神经系统、下丘脑－腺垂体和卵巢功能之间相互调节而控制。任何因素直接或间接影响下丘脑－垂体功能，导致下丘脑分泌促性腺激素释放激素(GnRH)，以及腺垂体分泌促性腺激素(GnH)的功能低下或紊乱，从而影响卵巢功能引起6个月以上的继发性闭经时，称之为下丘脑－垂体性闭经( hypothalamatic-pitui-tary amenorrhea)。     【病因、发病机制和临床表现】     （一）下丘脑性闭经  引起下丘脑性闭经的原因如下：     1．功能性下丘脑闭经( FHA)  精神紧张、恐惧、忧虑、环境改变、地区迁移、剧烈运动以及寒冷刺激等，都可导致功能性下丘脑闭经。各种应激状态均可激活下丘脑－垂体－肾上腺( H-P-A)轴的活动，使下丘脑水平促肾上腺皮质激素释放激素(CRF)分泌增加，一方面引起促肾上腺皮质激素( ACTH)即皮质醇水平增高；另一方面促进脑垂体β－内啡肽( β-EP)的分泌而抑制促性腺激素释放激素(GnRH)释放导致FHA。目前CRF已被公认能损害生殖轴的功能，其主要抑制GnRH的脉冲分泌频率，从而促使黄体生成素(LH)水平下降。     2．消瘦  体重过轻时下丘脑功能失调，导致闭经。中度消瘦闭经时LH脉冲频率下降，而LH脉冲幅度与正常周期无异。重度消瘦时，非但下丘脑功能失调，垂体对GnRH的反应也低下。如神经性厌食症（重度消瘦）时LH和FSH的释放频率和幅度均减少，且伴有T3低下，TSH常升高，患者可有溢乳。     3．肥胖  肥胖导致机体代谢和内分泌紊乱，首先变化是胰岛素升高、胰岛素抵抗。导致闭经系内分泌、代谢紊乱影响下丘脑－垂体－卵巢轴所致。胰岛素升高后作用于脂肪组织、肝脏、卵巢和肾上腺，使脱氢表雄酮、雄烯二醇、睾酮等升高，使性激素结合蛋白下降，从而游离性激素增加，LH／FSH升高，导致卵泡生长受抑，月经失调、闭经。     4．运动性闭经  剧烈运动使血中肾上腺素与去甲肾上腺素水平上升，下丘脑儿茶酚胺增多，在儿茶酚胺-O-甲基转移酶的作用下生成多巴胺(DA)，从而抑制了GnRH的释放而闭经；另外剧烈运动作为应激因素而导致闭经。停止剧烈运动后月经通常能恢复。     5．颅内器质性病变  如泌乳素瘤、颅咽管瘤、异位松果体瘤、丘脑肿瘤、第三脑室肿瘤等；先天性畸形（错构瘤）；炎症（如急性软脑膜炎和慢性肉芽肿性损害——结核性脑膜炎）；结节病、黄色瘤及组织细胞病等；血管性损害（如出血、梗死、缺血、毛细血管增生及脂肪栓塞等）；创伤、变性、卟啉病、Wernicke综合征（维生素B族缺乏所致脑部出血坏死性损害）。以上病变均可导致下丘脑功能紊乱而致闭经。 Kallmann综合征为遗传性疾病，系中枢神经异常所致，以低性腺激素、低促性腺激素且伴有嗅觉缺乏为特征。     6．慢性消耗性疾病  如慢性肝、肾疾病，结核病，严重贫血以及胃肠道功能紊乱等引起的营养不良，都可影响下丘脑、腺垂体的功能。又因营养缺乏，从而影响GnRH和GnH的合成与分泌而致闭经。     7．药物影响  例如少数妇女在服避孕药后闭经，这是由于避孕药对GnRH的抑制，从而抑制垂体FSH与LH的正常周期性分泌所致。此外，利舍平、氯丙嗪、α－甲基多巴等药物亦可导致闭经和溢乳。     8．泌乳闭经综合征  由于下丘脑泌乳素释放抑制因子(PIF)分泌减少，致垂体泌乳素(PRL)分泌增多，产生泌乳。因PRL具有抑制下丘脑－垂体－卵巢(H-P-O)轴功能作用，故PRL增高可导致闭经。     9．多囊卵巢综合征( polycystic ovary syndrome，PGOS)  年轻妇女、闭经、不育、多毛、肥胖以及卵巢呈多囊性增大等。因生殖激素异常，且有胰岛素、IGF-1和雄激素升高，导致月经紊乱、闭经。     10．其他内分泌疾病影响  如甲状腺功能减退或亢进、肾上腺皮质功能减退或亢进及糖尿病等，都能干扰H-P-O轴功能而致闭经。先天性肾上腺皮质增生症因雄性激素增多引起闭经。     （二）垂体性闭经  由于垂体器质性病变或功能失调，影响GnH的分泌，从而影响卵巢功能引起闭经。     1．垂体受损  垂体瘤增大可压迫具有分泌GnH功能的细胞；垂体放疗或手术后、脑外伤、颅内炎症等可破坏垂体组织；希恩综合征系产后大出血造成垂体血供障碍而有缺血坏死。上述情况均可使垂体GnH分泌减少而致闭经。     2．原发性垂体促性腺功能低下  此病罕见，患者卵巢有原始卵泡，但因垂体GnH分泌低下，卵泡不能生长发育，故为原发性闭经。其内外生殖器官幼稚，第二性征不发育，细胞内性染色质为阳性，核型为46XX，用促性腺激素治疗方能刺激卵巢功能。
治疗	（一）一般处理  精神、神经因素所致，须进行思想解释工作，消除顾虑，去除紧张因素。治好慢性疾病，增加营养。药物所致者必须立即停药。     （二）激素治疗     1．卵巢激素     (1)雌孕激素人工周期疗法：①戊酸雌二醇1mg[或己烯雌酚（乙蔗酚）0. 5mg]，每日一次，共10～22天。最后7～10日每日加用甲羟孕酮（安宫黄体酮）10mg口服，每次停药于撤药性月经的第五日重复上述用药。适用于不需生育的Ⅱ度闭经患者，以维持健康的生理需要。②戊酸雌二醇2mg[或己烯雌酚（乙蔗酚）1mg]-个周期共21日。最后7～1 0天每日加用甲羟孕酮（安宫黄体酮）10mg口服，每次停药于撤药性月经的第五日重复上述用药。适用于有生育需要的患者，上述为维持子宫发育作受孕准备的需要量。     (2)单用孕激素：Ⅱ度闭经患者每隔30～40日肌肉注射黄体酮，每日20mg，共5日；或口服甲羟孕酮每日10mg，共10日。     (3)避孕药疗法：避孕药（雌孕激素合剂）避孕Ⅰ号、Ⅱ号或达英-35，每日一片，共20～22日为一个周期，停药间隔一周，等待药物撤退性月经，于药物撤退出血的第三日启动下一周期的用药，共三个周期至六个周期为一个疗程。可用于多囊卵巢综合征患者或胰岛素抵抗的高雄激素血症患者。     2．氯米芬(克罗米芬)  氯米芬为62%顺式和38%反式两种异构体的消旋混合物，顺式具较强抗雌激素效应，反式具较强雌激素活性。其在下丘脑部位阻断内源性雌激素的负反馈作用，使GnRH分泌增加，促FSH分泌而促使卵泡发育、成熟和排卵，其主要对象为具有一定雌激素水平的无排卵患者。于月经或撤药性出血的第5天开始，每天口服50mg，共5天，一般在停药后7天出现排卵前的中期LH、FSH峰。若出现排卵，则下一周期剂量不变，连续应用3个周期，若为生育，可连续使用6 ~8个周期。若无排卵则下一周期每天增加50mg(即100mg/d)，连服5天。每一周期如此递增，直至200～250mg/d 。     3．垂体促性腺激素（GnH）疗法  适用于垂体促性腺激素功能低下的闭经，首先用促使卵泡生长发育的制剂(从绝经妇女小便中提纯的卵泡成熟激素HMG)，剂量从每天75～15 01U开始。 3～5天后按E2水平（或宫颈评分）或卵泡启动情况调整用量。若E2未倍增，可增加50%～100%的剂量；若有效应按原剂量继续使用。一般为7～14天，待卵泡接近成熟水平时用绒毛膜促性腺激素( HCG)，肌肉注射5000～10 000IU以促排卵。     4．GnRH或GnRH-A（GnRH类似物）  GnRH是GnRH不足闭经者的首选药物，其最有效的给药是脉冲式的静脉或皮下注射，GnRH 5μg/90min 一次，GnRH-A1μg/90min 一次，以促使H-P-O轴功能的正常运转，从而恢复月经和排卵，使用时需用脉冲微泵设备。目前复旦大学上海医学院妇产科医院采用GnRH-A 5～10μg，肌肉注射，隔天一次。或在服用少量雌激素（己烯雌酚）周期疗法的中期给予GnRH-A 5～10μg，肌肉或静脉注射，以诱发LH峰。     5．甲状腺激素、肾上腺皮质激素及性激素替代疗法  适用于腺垂体功能衰退引起的多腺体功能减退者。     （三）溴隐亭(bromocriptine)  适用于溢乳一闭经者，剂量为2. 5mg，每天2～3次，能抑制PRL的分泌，恢复卵巢功能。     （四）手术和放射疗法  适用于下丘脑和垂体肿瘤。多囊卵巢综合征者可行双侧卵巢楔形切除术或卵巢打孔术。
录自	《实用内科学第13版》