名称0231_溃疡性结肠炎（中度）临床路径（县级医院版）
类别西医疾病
概述    （2016年县级医院版)
住院流程    （一）适用对象。
    第一诊断为溃疡性结肠炎(UC)（ICD-10：K51.-01），临床严重程度为中度，临床病程为慢性复发型。
    （二）诊断依据。
    根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第十章，人民卫生出版社），《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组，2012年，广州）
    1.临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液血便/脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。
    2.结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：
    （1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；
    （2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；
    （3）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。
    3.钡剂灌肠检查主要改变为：
    （1）黏膜粗乱和/或颗粒样改变；
    （2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；
    （3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。
    4.黏膜病理学检查：
    1）固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；
    2）隐窝有急性炎细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；
    3）隐窝上皮增生，杯状细胞减少；
    4）可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。
    5.手术切除标本病理检查：见上述肉眼及组织学改变。
    在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：
    （1）具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。
    （2）具备1项同时，具备2或3项中之任何一项，可拟诊为本病。
    （3）如再加上4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊。
    （4）初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断溃疡性结肠炎，须随访3–6个月，观察发作情况。
    （5）结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同，应观察病情变化，认真寻找病因。
    临床严重程度的判断：
    （1）轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；
    （2）中度：介于轻度和重度之间；
    （3）重度：腹泻＞6次/日，伴明显粘液血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/min，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。
    （三）治疗方案的选择。
    根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组，2012年，广州）
    中重度溃疡性结肠炎活动期：
    1.水杨酸类制剂：可选用柳氮磺胺吡啶（SASP）制剂，每日4g，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予上述药物栓剂纳肛或灌肠治疗。
    2.糖皮质激素：对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳者应予糖皮质激素，0.75–1mg/kg/天。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。
    （四）标准住院日为14–18日。
    （五）进入路径标准。
    1.第一诊断必须符合ICD-10：K51.-01溃疡性结肠炎疾病编码。
    2.符合需要住院的指征：临床严重程度为中度，即介于轻度与重度之间。
    3.临床病程符合慢性复发型。
    4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
    （六）住院期间检查项目。
    1.必需的检查项目：
    （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
    （2）粪便培养、粪便找寄生虫；
    （3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型）、血沉、C反应蛋白;
    （4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超；
    （5）结肠镜检查并活检。
    2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，可选择结肠气钡双重造影检查。
    3.根据患者情况可选择的检查项目：
    （1）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测；
    （2）粪便找结核菌、粪便找霉菌；
    （3）自身免疫系统疾病筛查（ANA、ANCA、ASCA）；
    （4）病毒检测（如CMV、EB、TORCH等）；
    （5）肿瘤标志物；
    （6）胃镜、小肠镜或小肠造影检查（必要时）。
    （七）治疗方案与药物选择。
    1.水杨酸制剂：
    （1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。对磺胺类药物过敏者禁用，可选择5–ASA类药物。
    （2）5–氨基水杨酸类药物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。
    2.糖皮质激素：根据结肠镜检查病变范围不同，可采用不同的剂型。
    （1）直肠型、直乙型：可给予糖皮质激素保留灌肠。通常用氢化可的松琥珀酸钠50–100mg，保留灌肠，1–2次/日。
    （2）左半结肠、广泛型、全结肠型：对水杨酸类药物反应不好时，可予糖皮质激素，强的松0.75–1mg/kg/日，口服。注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防治脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。
    3.抗生素（根据病情，不能除外感染时使用）。
    4.肠道益生菌制剂。
    5.促肠粘膜修复药物。
    （八）出院标准。
    少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善，体温基本正常。
    （九）变异及原因分析。
    经糖皮质激素治疗1周后，如症状无明显改善，便血无减少或发热者则需退出该路径。
临床路径表单    适用对象：第一诊断为溃疡性结肠炎（ICD-10：K51.-01）中度慢性复发型
    患者姓名：           性别：       年龄：      门诊号：         住院号：           　
    住院日期：     年    月   日 出院日期：     年    月    日 标准住院日：14–18日
    表_499 溃疡性结肠炎（中度）临床路径表单
    表_500 溃疡性结肠炎（中度）临床路径表单
    表_501 溃疡性结肠炎（中度）临床路径表单
表格    表_499《2016年新发布的临床路径》
    表_500《2016年新发布的临床路径》
    表_501《2016年新发布的临床路径》
录自《医师金典》