| 名称 | Burkitt样淋巴瘤／白血病 |
| 类别 | 西医疾病 |
| 病史采集 | 1．病史概要 达×，男，23岁。近40多日来，自觉上腹部不适、腹胀且渐加重，食欲减退，时伴恶心呕吐，无黑便亦无血便，无明显发热，不伴盗汗。当地医院就诊，检查发现中等量腹水，左侧少量胸腔积液，曾使用抗生素（药名不详）静脉滴注，共三日，腹胀无减轻，转来我院，既往体健，无结核史以及其他特殊病史。 2．病史分析 患者腹部症状突出，渐进性，逐日加剧，腹胀为主，同时发生腹水及少量胸腔积液，胸腹部体检及消化系统疾病辅助检查更应详尽。本例病史特点为：①男性，青年；②短期内出现腹胀伴腹水；③发病中不伴明显发热、盗汗、消瘦；④以往体健，无结核以及特殊病史。 3．主诉 腹部胀痛45天。 |
| 体格检查 | 1．结果 T 37.5℃，P 80次／分，R 20次／分，Bp 120／70mmHg。 发育好，营养良，头面部及五官无异常发现，全身浅表淋巴结未触及，皮肤巩膜无黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣，胸骨压痛(+)，除左下肺呼吸音减低外，心肺无异常发现，腹部轻度膨隆，无腹壁静脉怒张，柔软，无揉面感，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音(+)，抽取腹水1500ml后，肝脾未触及，右下腹回盲部可及6cm×8cm肿块，活动无触痛，神经系统无异常发现。 2．体检分析 本病例体检特点：①无肝病面容及肝掌、蜘蛛痣等表现；②腹水征(+)，回盲部包块；③腹部无压痛以及反跳痛亦无肌卫，不像腹腔炎症；④左下肺呼吸音低，需进一步辅助检查；⑤胸骨压痛(+)提示骨髓造血系统亦有病变需进一步检查。 |
| 辅助检查 | 1．结果 (1)实验室检查：①血常规：Hb 123g/L，WBC 5.5×10^9/L，N 0. 60，L 0.36，M 0. 04，Plt 234×10^9/L，尿、大便常规无异常；②腹水常规：黄色，稍混浊，比重 1.020，Rivalta试验阳性，细胞数140×10^9/L，N 0. 40，L 0.60，蛋白定量35g/L，未见肿瘤细胞；③血生化检查：ALT 35.5 IU/L，AST 75.2 IU/L，LDH 1006 IU/L， TP 61. 0g/L，其中A／G=42. 0／19．0，UA 1010nmol／L，其余肝肾功能及电解质皆正常；④(32-MG 6.6mg/L(1.0～3.0)，CRP l.28mg/dL；⑤癌胚抗原四项(AFP、 CEA、CA-50、CA-199)及免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)皆在正常水平。 (2)胃镜：于小弯侧见0.4cm×0.4cm息肉样隆起。 (3)纤维肠镜：回盲部黏膜水肿，回盲部、胃部黏膜病理检查结果一致为：见肿瘤细胞、CD2 0+++、CD7 9+++、sIgM+、CD45RO散在+、CD3-，结合HE切片，符合回盲部、胃非霍奇金淋巴瘤(NHL)B细胞性。 (4)胸腹腔CT检查：右侧盆腔内见软组织肿块，边界不清，右肾盂及输尿管积液扩张，腹膜后淋巴结未见肿大，左侧胸腔积液，伴左下肺膨胀不全，前中纵隔淋巴结肿大，相当于开主动脉，主动脉弓前方见软组织块影，符合淋巴瘤样改变。 (5)腹部B超：肝未见占位病变，脾正常大小，右肾积水，右输尿管上段扩张，下段显示不清，腹水。 (6)骨髓检查：骨髓增生明显活跃，见淋巴瘤细胞占0.628，细胞体积中等大小，胞浆量中等，呈深蓝色，有多个空泡，胞核大，圆、椭圆，染色质细致，核仁可见l～ 2个，细胞化学染色POX（一）、PAS（一），巨核细胞71个，各阶段可见，血小板成簇可见。 (7)骨髓染色体检查：46，XY [20]。 (8)脑脊液检查：无异常发现。 2．辅助检查分析 本患者经检查，阳性结果诸多，体检中所见腹块及腹水在CT、B超、胃镜及肠镜中皆已证实，肿块为B细胞淋巴瘤、肺部及纵隔亦有侵犯。腹水为浆液渗出性，其蛋白含量及细胞数，比重改变，符合肿瘤性腹膜炎、腹膜渗出。β2-MG 及LDH的明显增高进一步支持淋巴瘤的改变。骨髓检查见淋巴瘤细胞数量占0.628，证实骨髓已累及。 |
| 诊断 | 非霍奇金淋巴瘤(NHL)B细胞性Ⅳ期A组 淋巴肉瘤细胞白血病（入院诊断） |
| 诊断依据 | (1)腹部不适症状。 (2)体检可见：腹部移动性浊音(+)，右下腹包块，左下肺呼吸音低，胸骨压痛(+)。 (3) CT及B超所见胸腔及腹腔积液，前中纵隔及回盲部肿块。 (4)胃镜及纤维肠镜所见黏膜病理活检证实为淋巴瘤。 (5)骨髓中可见淋巴瘤细胞0.628，证实骨髓已受累。本例NHL经病理证实，因横膈上下及骨髓受累，定为Ⅵ期，无发热及盗汗，亦无6月内体重减轻>10%，属A组。在淋巴瘤患者骨髓中出现≥25%的淋巴瘤细胞，淋巴肉瘤细胞白血病即可诊断。 |
| 鉴别诊断 | (1)结核性腹膜炎：通常结核性腹腔炎患者病起腹胀明显，伴腹水、腹部亦可及包块，常有结核的严重毒血症状，即发热及盗汗，这些临床表现与腹腔淋巴瘤患者十分相似，难以区别。本病例无盗汗及发热，系特殊淋巴瘤类型，详见随诊及总结部分。腹部检查时腹壁揉面感是结核性腹膜炎的特征，但在血性腹水或腹膜癌的患者也可出现，腹水的检查、蛋白质含量在30g/L以上，比重>1. 016，WBC超过500×10^6/L，以淋巴细胞为主，较本病例腹水细胞计数高。在诊断结核性腹膜炎时，一定要腹水细胞学检查排除癌性腹水。B超、腹部CT或钡餐等排除肿瘤性疾病，结核性疾病以粘连性改变为主。结核菌素试验呈强阳性，若加做腹水腺苷脱氨酶活性增高时，可能是结核性腹膜炎。典型者可做出诊断，不典型者给予抗结核治疗（2周以上）有效者亦可确诊。 (2)腹腔化脓性感染：腹腔脏器炎症或穿孔，引发化脓性腹膜炎，局部形成包裹性肿块，这类患者常伴有剧烈腹痛、高热、腹部压痛，反跳痛明显。腹水呈明显混浊， WBC明显增高以及中性粒细胞增高，腹水培养常可见致病菌，与本例发病明显不同，故腹腔感染可除外。 (3)肝硬化腹水合并原发性腹膜炎：亦可有腹胀、腹水，但患者常有肝病史，肝病面容及肝掌蜘蛛痣、肝功损伤，腹水为漏出液但合并感染或伴发原发性腹膜炎时亦可有渗出液改变，常有脾大，B超示肝门静脉及脾静脉内径增宽等，CT可排除占位性病变。腹水中无肿瘤细胞，与本病情况不符，易于鉴别诊断。 |
| 治疗原则 | NHLⅣ期伴有淋巴肉瘤细胞白血病属侵袭性经过，可按急性淋巴细胞白血病(ALL)全程治疗，本例属B细胞性，经诱导缓解、早期巩固强化、中枢白血病预防、后期强化及维持阶段。在维持缓解期可行异基因造血干细胞移植，若无合适供体，在维持两年治疗左右，白体肿瘤细胞已最大量减少时，可做自体外周血造血干细胞移植。 |
| 方案 | (1)化疗前，为预防化疗后急性肿瘤溶解综合征先给予小化疗（预处理）即： VP方案：长春新碱2mg+生理盐水20ml静脉推注一次，泼尼松40～60mg/d×5d口服，或CP方案即环磷酰胺200～400mg+生理盐水40ml静脉推注一次，泼尼松40～ 60mg/d×5d，为防止化疗后高尿酸血症（本例已有尿酸明显增高），加用别嘌醇0.1，每日三次，直至尿酸降为正常，并注意支持治疗，维持水及电解质平衡，腹水及腹胀为肿瘤引起必须以抗肿瘤治疗为主。 (2)首次该例诱导缓解曾用以下方案COPD: 环磷酰胺(CTX) 1.6，静脉滴注，dl; 1.2g，d8 美司那0. 4g，CTX注射后Oh、4h、8h 长春新碱(VCR) 2mg，静脉推注，dl、8 柔红霉素(DNR) 60mg，静脉滴注，d1、2、3 泼尼松100mg/d->50mg/d，d1～7（递减量）；50mg/d，d8～14 治疗结束，骨髓原始细胞减少，腹水渐少，但胸腔积液剧增，先后胸腔内注射，第一次顺铂60mg、多柔比星(ADR) 60mg及地塞米松(Dex) 5mg，间隔一周后第二次 CTXl. 2g、VCR2mg，鬼臼乙叉甙(VP16)200mg、白介素-2(IL-2)100mg、Dex 5mg胸腔内注射。第三次，盐酸氮芥10mg胸腔内注射。化疗间歇期因严重骨髓抑制，口腔霉素感染，全身营养不良，体力不支，出院休养。 |
| 随诊 | 经上治疗，腹水、胸腔积液有所减少但未完全消。患者极度虚弱，经会诊，发现以下特点：①患者临床经过凶险，呈高度侵袭性改变；②消化系统症状十分突出，腹腔回盲部、胃、髂窝部肿块，早期伴腹膜受累腹水迅速产生；③早期骨髓受累；④除消化道外，纵隔、肾脏多处累及，虽多器官受损但发热及盗汗等一般淋巴瘤常见症状反而不明显；⑤累及骨髓的肿瘤细胞形态有突出的改变，即酷似ALL中L3型，胞浆深蓝，多个空泡，似天空群星样(starry sky)，核仁1～2个。结合病理中免疫组化为CD20、 cCD79a强阳性，sIgM+而CD3-证实为成熟B细胞性。高度侵袭的NHL按2001年 WHO分类可包括Burkitt淋巴瘤／白血病及淋巴母细胞性淋巴瘤，后者以T标记为主，但亦有B-淋巴母细胞性。本例细胞形态学改变与Burkitt淋巴瘤／白血病及L3型的改变极为相似，属特征性改变，结合免疫分型，应考虑Burkitt淋巴瘤／白血病或Burkitt样淋巴瘤／白血病。按Burkitt淋巴瘤／白血病或ALL-L3治疗（两者治疗方案一样）常规的CHOP方案或通常惯用治疗ALL的方案疗效差，应选用大剂量短程化疗，并加强中枢神经系统预防治疗，选用以下方案：Hyper-CVAD方案(详见J Clin Oncol 17： 2461-2470, 1999)。 第1、3、5、7疗程 CTX 300mg/m2(静脉持续滴注2h)，q12h，d1、2、3 VCR 2mg缓慢静脉推注，d4、11 ADR 50mg／m2(静脉持续滴注2h)，d4 Dex 40mg PO或iv, d1、2、3、4、11、12、13、14 第2、4、6、8疗程 甲氨蝶呤(MTX) 1g/m2 iv(持续24h)，d1 Ara-C 3g／m2 iv(持续2h)，q12h，d2、3 亚叶酸钙 50mg iv MTX滴毕后12h，隔6h后继用15mg iv q6h×8次 监测MTX血浓度，可继用亚叶酸钙直至血MTX浓度 Ara-C100mg+Dex5mg鞘内注射，d7 8个化疗疗程共做16次鞘内注射，每一个大化疗的间歇期以患者血常规正常，能最大耐受为限，不宜迁延过长。强烈的化疗必须于化疗前两天做好水化、碱化，服用或滴注5%碳酸氢钠，保证尿液pH>7.0，补充足量盐水及电解质，化疗骨髓抑制粒缺阶段，注意预防感染，如有感染，应注意有效抗生素的使用。 患者经以上第二疗程治疗后，胸腔积液、腹水全部消尽，包块消失，8个疗程结束，血象、骨髓象完全缓解至今，无病生存48个月以上，正常工作，继续随访。 |
| 总结 | 1．疾病特征 Burkitt淋巴瘤／白血病为侵袭性淋巴瘤／白血病，属高度恶性，以非洲为高发区，儿童为主，下颌骨是最常受到肿瘤侵犯的部位。散发病例各地皆有，主要见于儿童和青年人，男多于女，多器官受累，腹部为最常受累部位，发生率约占90%， 40%患者髂窝可触及肿块、肠道尤其回肠末端、盲肠为腹腔内最好发部位，腹膜因邻近内脏肿瘤而受侵犯、产生腹水，约20%患者早期骨髓侵犯，凡骨髓受累者，常中枢神经系统亦易受累，似有相关性，尽管受累部位较多，但肿瘤本身引起的发热，体重下降，夜间盗汗并不多见，以上情况临床及体征、起病方式与本例非常相仿。实验室检查：肿瘤细胞形态学即有十分明显的特征，胞浆深蓝，空泡呈starry sky图像（这点无 论在实验室阅片者及临床医生由于经验不足，皆被忽略），免疫表型为：sIgM+、 CD10+、CD19+、CD20+、CD22+、CD79a+、CD5-、CD23-，Ki67 >85%。诊断本病 金标准为存在t (8; 14) (q24; q32)或C-MYC基因重排。最近WHO提出Burkitt样淋巴瘤，系Burkitt淋巴瘤的一个亚型，具有以下特点： (1)急性淋巴细胞白血病L3型(ALLL-L3)的形态(starry sky)。 (2)有t(8; 14) (q24; q32)或变异型的t(2；8)(p12; q24)、t(8; 22)(q24; qll)或C-MYC基因重排或无细胞遗传学改变。 (3)成熟B细胞免疫标记：sIg+>20%或κ/λ轻链，克隆伴B系有关抗原CD19或CD20。 2．诊疗思路与经验教训本例可符合Burkitt样淋巴瘤／白血病的诊断，当今白血病及淋巴瘤的诊断以M（细胞形态学），I（免疫表型）、C（细胞遗传学）、M（分子生物学）即MICM，联合诊断为主，随着诊断方法的改进，发现了很多亚型，各亚型有时治疗方法及预后差异很大。Burkitt淋巴瘤或ALL-L3型为高度恶性肿瘤，死亡率极高。随着短期大剂量多种化疗药物的联合治疗，现在认为是可以治愈的肿瘤，若疗程完毕后一年不复发，以后复发的机会不多，不需维持治疗也不需行造血干细胞移植，这与其他的ALL以及其他类型淋巴瘤有显着不同。由于对本病生疏，以及明显改变的细胞形态学未能领悟其诊断价值，诊断有延误，发现后更改治疗策略得以成功，做一个好的临床医师必须要不断更新知识，深入细致观察病情，勤思考，多求教，无论对患者以及医生皆收益匪浅。 |
| 录自 | 《医师金典》 |