名称0249_乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径
类别西医疾病
概述    （2016年版）
住院流程    （一）适用对象。
    第一诊断为肝硬化（ICD-10：K74.100）伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。
    （二）诊断依据。
    根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）、《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年，第二版）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905）。《欧洲营养指南》（临床营养2006,25(2)285-294）。
    1.根据影像学诊断或肝组织病理学诊断，肝脏弹性扫描检查、肝功能生化学、凝血功能以及Child-Turcotte-Pugh评分等检查评估肝脏功能。影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或肝组织学符合肝硬化诊断，不伴有食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等并发症。
    2.乙肝病毒标志物阳性，可伴或不伴HBV DNA阳性和肝功能异常。
    3.排除其他原因引起的肝硬化。
    （三）治疗方案的选择。
    根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）、《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年，第二版）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905）。《欧洲营养指南》（临床营养2006,25(2)285-294）。
    1.隔离：血液与体液消毒隔离。
    2.评估肝硬化为代偿期（Child-Pugh分级为A级）；或按五期分类法评估肝硬化并发症情况，1期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水。
    3.评估乙型肝炎病毒复制状态。
    4.若HBVDNA阳性，应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。
    5.中医中药。
    （四）标准住院日为9–10日。
    （五）进入路径标准。
    1.第一诊断必须符合肝硬化（ICD-10：K74）伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。
    2.符合需要住院的指征：乙肝肝硬化出现炎症活动（ATL显著升高伴或不伴胆红素异常）。
    3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
    （六）住院期间检查项目。
    1.必需的检查项目：
    （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
    （2）肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、血脂、凝血功能、血氨；
    （3）AFP、CEA、CA199、肝纤维化指标（PⅢP、Ⅳ型胶原、层连蛋白、透明质酸）；
    （4）HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HbcAb；HBV DNA；
    （5）抗HCV；
    （6）胸片、心电图、腹部B超。
    （7）食管钡餐检查或胃镜检查。
    2.根据患者情况可选择：
    （1）铜蓝蛋白、抗HIV、RPR、甲状腺功能、自身免疫性肝病检查。腹部增强CT或MRI；
    （2）肝脏瞬时弹性成像；
    （3）怀疑肝性脑病者可查血氨等；
    （4）发现腹水者，需行腹水诊断性穿刺检查，包括腹水常规、生化、需氧和厌氧血培养瓶腹水细菌培养；
    （5）肝硬化诊断有怀疑者，在血小板和凝血功能合格条件下，可行超声引导下肝穿刺活检术。
    （七）治疗方案与药物选择。
    1.一般治疗：
    （1）休息，注意血液与体液隔离；
    （2）热量供应：30-40kcal/Kg/d，蛋白质0.8-1.2g/kg.d，高维生素、易消化食物。
    2.针对病因治疗：
    存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，若HBVDNA阳性，需要长期抗病毒治疗，初治治疗推荐选用恩替卡韦或替诺福韦酯。
    酌情应用干扰素抗病毒治疗。
    3. 其他对症支持治疗：
    包括静脉输注护肝药物、维持水、电解质、酸碱平衡；酌情应用血浆、白蛋白支持治疗等。避免肾损伤药物使用。
    4.中医中药。
    （八）出院标准。
    病情稳定，治疗方案确定。
    （九）变异及原因分析。
    1.经治疗后，乙肝肝硬化患者肝功能严重障碍或进行性恶化，伴失代偿期并发症，如不能控制的自发性腹膜炎、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张合并出血、肝性脑病等，则退出该路径，进入相应的临床路径。
    2.经检查发现原发性肝癌，则退出该路径，进入相应的临床路径。
临床路径表单    适用对象：第一诊断为肝硬化（ICD-10：K74）伴慢性乙型活动性肝炎
    患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
    住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9–10日
    表_536 乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径表单
    表_537 乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径表单
    表_538 乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径表单
表格    表_536《2016年新发布的临床路径》
    表_537《2016年新发布的临床路径》
    表_538《2016年新发布的临床路径》
录自《医师金典》