名称不孕症
类别西医疾病
概述    不孕症是指一对夫妻未避孕，有正常性生活，同居2年而未妊娠者。不孕症的诊治关键是要找出导致不孕症的原因。一般1年后不孕即可开始有关不孕症方面的检查。不孕往往是夫妇双方多种因素影响所致，必须双方全面检查找出原因。
    导致不孕的原因有：女方因素；男方因素；不明原因。其中排卵障碍和输卵管因素是女性不孕症的重要原因。另外，生殖道畸形、炎症、子宫内膜异位症、免疫因素等亦可引起女性不孕。本节主要讨论排卵障碍及输卵管因素。
诊断要点    （一）排卵障碍
    1．月经不调（月经稀发、过少、闭经等）、多毛、肥胖、不孕。
    2．基础体温一般表现为单相型。
    3．血性激素测定无排卵高峰浓度。
    4．超声监测连续动态观察卵泡发育未见成熟卵泡。
    5．子宫内膜活检  月经来潮6小时内进行，宫内膜呈分泌反应，说明有排卵；如官内膜呈增生反应，说明无排卵。
    6．宫颈黏液检查  观察宫颈黏液量、性状、拉丝度、有无羊齿状结晶。
    7．内分泌功能试验。
    （二）输卵管因素
    1．病史  有盆腔炎症或手术史，既律有生育史，应考虑输卵管粘连与阻塞的可能，输卵管性疾病导致不孕占女性不孕症的1／3。
    2．正确评价输卵管结构和功能  是诊断不孕症的重要环节，可行如下检查：
    (1)输卵管通液试验：作为评价输卵管通畅性的初筛方法。
    (2)X线下子宫输卵管碘油造影：目前仍是评价输卵管通畅性的重要方法。
    (3)超声下输卵管通畅试验。
    (4)内镜检查：腹腔镜、宫腔镜、输卵管镜；富腹腔镜联合检查是评价输卵管通畅性的金标准。
治疗    （一）排卵障碍
    1．一般治疗  首先要增强体质和增进健康，纠正营养不良和贫血；戒烟、戒酒；积极治疗内科疾病；掌握件知识、学会预测排卵日性交（排卵前2～3口或排卵后24小时内），性交次数适度，以增加受孕机会。
    2．药物治疗  主要用于促排卵。
    3．难治性多囊卵巢，可行卵巢楔形切除或腹腔镜下卵巢开窗术。
    （二）输卵管因素
    1．正确评判输卵管通畅性。
    2．若输卵管通畅，可行卵泡监测或促排卵后指导性生活或行人工授精。
    3．若输卵管通而不畅，可行腔内治疗。
    4．输卵管不通或积水，若病人年轻，可行腹腔镜下输卵管再通、伞成形、粘连松解术以及输卵管造口术，严重者予输卵管切除术。亦可在X线下行输卵管再通术。
方案    处方1   多囊卵巢综合征病人首选。
    克罗米芬(CC)  50～150 mg  qd  月经第5日开始，共5日
    处方2 克罗米芬(CC)+雌激素(E2)适用于内膜较薄的病人。
    克罗米芬(CC)50～150  mg qd  月经第5日开始，共5日
    补佳乐  1～2 mg qd
    或 倍美力  0. 625 mg qd 停用克罗米芬后开始用至排卵前
    处方3 克罗米芬(CC)+绒毛膜促性腺激素适用于单用克罗米芬促排卵效果不佳者。
    克罗米芬(CC)  50～150 mg qd  月经第5日开始，共5日
    停用克罗米芬后继续观察卵泡发育情况，当B超显示优
    势卵泡直径为18～20 mm时开始应用：
    绒毛膜促性腺激素  10 000U im st（一般注射后36～44小时排卵）处方4  人绝经后促性腺激紊+绒毛膜促性腺激素适用于单片j克罗米芬促排卵效果不佳者。
    人绝经后促性腺激素  75～150U  im  qd    从月经第5日开始 用5～7日后根据B超监测卵泡发育情况调整剂量，用至卵泡直径≥18 mm或2个卵泡直径达16～18 mm时停用
    HCG  5 000～10000U  im  st  停用HMG 24小时后开始应用（如尿LH峰阳性，一般于24～36小时后排卵；如尿LH峰阴性，一般于36～44小时排卵）处方5  克罗米芬(CC)+人绝经后促性腺激素+绒毛膜促性腺激素适用于单用克罗米芬促排卵效果不佳者。
    克罗米芬(CC)  50～150 mg gd 月经第5日开始，共5日
    HMG 75～150U qd  停克罗米芬后用，根据B超监测卵泡发育情况调整剂量，用至卵泡直径≥18 mm或2个卵泡直径达16～18 mm时停用
    HCG  5 000～10 000U im st 停用HMG 24小时后开始应用（如尿LH峰阳性，一般于24～36小时后排卵；如尿LH峰阴性，一般于36～44小时排卵）处方6适用于高泌乳素血症者。
    溴隐亭  2.5～5 mg  qd  从月经第1日开始，连续3～6个月处方7适用于高雄激素病人。
    复方醋酸环孕酮片（达英-35）  1片  qd  从月经第1天始连服21日停药（连用3个周期后部分病人可恢复排卵，若无排卵，再予促排卵）处方8适用于对克罗米芬促排卵不敏感的病人。
    服克罗米芬的同时加用二甲双胍  0.5 g tid  停用克罗米芬后二甲双胍仍继续服用，直至妊娠
注意事项    1．多胎妊娠  目前难以预防，是药物促排卵的主要并发症之一，若为3胎以上，建议选择性减胎，时间在孕8～9周，胚芽达10 mm。
    2．卵巢过度刺激综合征  是超促排的主要并发症，严重的OHSS可危及病人生命，需要严密观察和及时处理。轻、中度的OHSS有自限性，可在门诊严密观察，重度的OHSS需住院观察，观察病人体重、腹围、尿量、电解质平衡、红细胞比积及凝血状态、卵巢大小，避免妇科检查以防卵巢扭转、破裂。纠正电解质紊乱，以低分子右旋糖酐扩容改善微循环；补充蛋白质、血浆以维持血浆胶体渗透压；严重胸腔积液、腹水病人可抽吸胸腔积液、腹水以缓解病人的压迫症状；必要时使用多巴胺、吲哚美辛（消炎痛）及糖皮质激素，阻止血浆外渗；若出现高凝状态，则给予肝素治疗；若怀疑卵巢扭转、破裂，则及时剖腹探查。经上述处理病情仍不缓解，及时终止妊娠。
    3．流产、异位妊娠  要及时诊断、及时处理。
    4．克罗米芬  起始剂量为50 mg，如无主卵泡，则下一周期逐渐加量至150 mg/d。一般克罗米芬用5日，若无明显主卵泡可再用克罗米芬2日。使用克罗米芬6个疗程无效的多囊卵巢综合征病人可改用人绝经后促卵泡成熟素。仍无效可考虑行体外受精一胚胎移植或未成熟卵培养。
录自《妇产科临床处方手册》