名称0329_骨肉瘤化疗临床路径
类别西医疾病
概述    （2016年版）
住院流程    （一）适用对象。
    第一诊断为骨肉瘤，符合以下情形：
    1.术前新辅助化疗。
    2.保肢或截肢术后化疗。
    3.复发 /转移骨肉瘤患者。
    （二）诊断依据。
    根据《NCCN骨肿瘤指南（2015）》及中国临床肿瘤学会（CSCO）骨肉瘤专家委员会，中国抗癌协会肉瘤专业委员会《经典型骨肉瘤临床诊疗专家共识》（2012）等。
    1.症状：疼痛，局部肿胀。
    2.体征：可有患处皮温升高、浅静脉怒张、压痛、包块，有些出现关节活动受限。
    3.X线片：骨质破坏，骨膜反应，不规则新生骨。
    4.CT和MRI：可清晰显示骨皮质破坏情况和髓腔内肿瘤浸润范围。
    5.ECT（全身骨扫描）：病变部位核素异常浓聚。
    6.穿刺活检病理确诊。
    7.实验室检查：可以有碱性磷酸酶（ALP）和乳酸脱氢酶（LDH）的升高。
    （三）选择化疗方案。
    根据《NCCN骨肿瘤指南（2015）》及中国临床肿瘤学会（CSCO）骨肉瘤专家委员会，中国抗癌协会肉瘤专业委员会《经典型骨肉瘤临床诊疗专家共识》（2012）等指南，结合病人分期、分型、疾病阶段，由临床医生进行判断。
    （四）临床路径标准住院≤23日。
    （五）进入路径标准。
    1.第一诊断必须符合骨肉瘤。
    2.术前新辅助化疗的骨肉瘤患者；保肢或截肢术后骨肉瘤患者；复发 /转移骨肉瘤患者。
    3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
    （六）化疗前准备需 1-3天。
    1.基线检查及疗效评价时检查的项目：
    （1）发病部位X线检查，发病部位CT平扫+强化，发病部位MRI平扫+增强，胸部CT平扫，ECT（全身骨扫描），碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶；
    （2）病理检查，必要时行免疫组化（骨组织脱钙及免疫组化检查，可延长临床路径住院时间）；
    （3）PICC置入，置入后复查胸部平片，确认导管位置。
    2.每次入院必须检查项目：
    （1）血常规、尿常规、粪便常规、传染病；
    （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、碱性磷酸酶（ALP）、乳酸脱氢酶(LDH)；
    （3）心电图；
    3.每周期化疗必须检查项目：
    血常规、尿常规、粪便常规、肝功能、肾功能、电解质。
    根据情况可选择的检查项目：
    应用甲氨蝶呤时需进行甲氨蝶呤血药浓度监测。
    （七）化疗方案。
    一线方案（可用于初治、术前及术后辅助治疗及转移的骨肉瘤患者）
    1.大剂量甲氨蝶呤+顺铂+多柔比星+异环磷酰胺±人血管内皮抑制素。
    2.大剂量甲氨蝶呤+顺铂。
    3.多柔比星+异环磷酰胺。
    4.顺铂+阿霉素±人血管内皮抑制素。
    5.大剂量甲氨蝶呤+顺铂+多柔比星。
    6.异环磷酰胺+顺铂+表柔比星。
    二线方案（用于复发、难治或转移的骨肉瘤的治疗）
    1.多西他赛+吉西他滨±人血管内皮抑制素。
    2.环磷酰胺+依托泊苷。
    3.环磷酰胺+拓扑替康。
    4.吉西他滨±人血管内皮抑制素。
    5.异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷。
    6.大剂量甲氨蝶呤+依托泊苷+异环磷酰胺。
    7.索拉非尼。
    （八）化疗后必须复查的检查项目。
    1.血常规，建议每周复查1-2次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。
    2.肝肾功能：每周期复查一次，根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。
    （九）化疗中及化疗后治疗。
    化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、抑酸剂、止泻剂、预防过敏、利尿、保护粘膜、维持电解质平衡、提高免疫、升白、升血小板、纠正贫血治疗、神经毒性的预防和治疗、营养支持等。
    （十）出院标准。
    1.病人一般情况良好，无明显自觉症状，体温正常。
    2.白细胞≥2000×10^9/L，血小板≥70×10^9/L，无严重电解质紊乱。
    3.没有需要住院处理的并发症。
    （十一）变异及原因分析。
    1.围治疗期有感染、贫血、出血、白细胞低、血小板低及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。
    2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。
    3. 药物不良反应需特殊处理：如过敏反应、神经毒性、肝肾毒性、心脏毒性、皮肤粘膜反应等，导致治疗时间延长、费用增加。
    4.高龄患者及未成年患者根据个体化情况具体实施。
    5.医师认可的变异原因分析如药物剂量调整、用药时间调整等。
    6. 因病理检查，或必要时行免疫组化检查，可治疗时间延长、费用增加。
    7.其他患者方面的原因等。
临床路径表单    适用对象：第一诊断为骨肉瘤
    患者姓名：性别： 年龄：门诊号： 住院号：
    住院日期：年月日     出院日期：年月日   标准住院日：23天
    表_698 骨肉瘤全身化疗临床路径表单
    表_699 骨肉瘤全身化疗临床路径表单
表格    表_698《2016年新发布的临床路径》
    表_699《2016年新发布的临床路径》
录自《医师金典》