名称0226_克罗恩病临床路径
类别西医疾病
概述    （2016年版）
住院流程    （一）适用对象。
    第一诊断为克罗恩病(CD)（ICD-10：K50）。
    （二）诊断依据。
    根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组，2012年，广州）
    1.临床表现：包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症。消化道表现主要有腹泻和腹痛，可有血便；全身性表现主要有体重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等，并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等），较少见的有消化道大出血、急性穿孔，病程长者可发生癌变。
    2.内镜检查：
    （1）结肠镜检查：结肠镜检查和活检应列为CD诊断的常规首选检查，镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种粘膜炎症表现，其中具特征性的内镜表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。
    （2）小肠胶囊内镜检查：主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者
    （3）小肠镜检查：适用于其他检查（如SBCE或放射影像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变，需进行确认及鉴别者；或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特征与结肠镜所见相同。
    （4）胃镜检查：少部分CD病变可累及食管、胃和十二指肠，但一般很少单独累及。
    3.影像学检查
    （1）CT或磁共振肠道显像：活动期CD典型的CT表现为肠壁明显增厚（>4mm）；肠粘膜明显强化伴有肠壁分层改变，粘膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶症”或“双晕征” ；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”；相应系膜脂肪密度增高、模糊；肠系膜淋巴结肿大等。
    （2）钡剂灌肠及小肠钡剂造影：所见为多发性、跳跃性病变，病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬，可见瘘管。
    （3）腹部超声检查：对发现瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值。
    4.粘膜病理组织学检查?CD粘膜活检标本的病理组织学改变有：
    （1）固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润；
    （2）裂隙状溃疡；
    （3）阿弗他溃疡；
    （4）隐窝结构异常, 腺体增生，个别隐窝脓肿，粘液分泌减少不明显，可见幽门腺化生或潘氏细胞化生；
    （5）非干酪样坏死性肉芽肿；
    （6）以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜底部和粘膜下层为重，常见淋巴滤泡形成；
    （7）粘膜下淋巴管扩张；
    （8）神经节细胞增生和（或）神经节周围炎。
    5.手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上CD上述特点。
    在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及溃疡性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：
    （1） 具备上述临床表现者可临床疑诊, 安排进一步检查；
    （2）同时具备上述结肠镜或小肠镜(病变局限在小肠者) 特征以及影像学(CTE或MRE，无条件者采用小肠钡剂造影) 特征者，可临床拟诊；
    （3）如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断；
    （4）如有手术切除标本(包括切除肠段及病变附近淋巴结) ，可根据标准作出病理确诊；
    （5）对无病理确诊的初诊病例，随访6～12个月以上，根据对治疗反应及病情变化判断，符合CD自然病程者，可作出临床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗8～12周，再行鉴别。
    疾病活动性评估：临床上用克罗恩病活动指数（CDAI）评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。
    表_484 简化CDAI计算法
    注: ＜4分为缓解期；5～8分为中度活动期；≥9分为重度活动期
    （三）治疗方案的选择。
    根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组，2012年，广州）
    1.基本治疗：包括戒烟、营养支持、纠正代谢紊乱、心理支持及对症处理等。
    2.药物治疗：根据病情选择水杨酸类制剂，病情重时改用免疫抑制剂或皮质类固醇激素，激素无效时视情况应用英夫利昔单抗，肠道继发感染时加用广谱抗菌药物。
    3.必要时手术治疗。
    （四）标准住院日为17–21日。
    （五）进入路径标准。
    1.第一诊断必须符合ICD-10：K50克罗恩病疾病编码。
    2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
    （六）住院期间检查项目。
    1.必需的检查项目：
    （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
    （2）粪便培养、粪便找寄生虫；
    （3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型）、血沉、C反应蛋白;
    （4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超；
    （5）结肠镜检查并活检。
    2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，可选择结肠气钡双重造影检查。
    3.根据患者情况可选择的检查项目：
    （1）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测；
    （2）粪便找结核菌、粪便找霉菌；
    （3）自身免疫系统疾病筛查（ANA、ANCA、ASCA）；
    （4）病毒检测（如CMV、EB、TORCH等）；
    （5）肿瘤标志物；
    （6）胃镜、小肠镜、胶囊内镜或小肠造影检查（必要时）。
    （七）治疗方案与药物选择。
    1.水杨酸制剂：
    （1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。对磺胺类药物过敏者禁用，可选择5–ASA类药物。
    （2）5–氨基水杨酸类药物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。
    2.糖皮质激素：泼尼松0.75mg·kg^-1·d^-1(其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算)．达到症状完全缓解开始逐步减量，每周减5 mg，减至20 mg／d时每周减2.5mg至停用，快速减量会导致早期复发。注意药物相关不良反应并做相应处理，宜同时补充钙剂和维生素D。
    3.抗生素（根据病情，不能除外感染时使用）。
    4.肠道益生菌制剂。
    5.促肠粘膜修复药物。
    6.英夫利昔单克隆抗体：使用方法为5 mg／kg，静脉滴注，在第0、2、6周给予作为诱导缓解；随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。在取得临床完全缓解后将激素逐步减量至停用
    （八）出院标准。
    少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善，体温基本正常。没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
    （九）变异及原因分析。
    1.合并腹盆腔脓肿、内瘘以及其他复杂性病例需要肠段切除，不进入本路径。
    2.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。
临床路径表单    适用对象：第一诊断为克罗恩病（ICD-10：K50）
    患者姓名：           性别：       年龄：      门诊号：         住院号：           　
    住院日期：     年    月   日 出院日期：     年    月    日 标准住院日：17–21日
    表_485 克罗恩病临床路径表单
    表_486 克罗恩病临床路径表单
    表_487 克罗恩病临床路径表单
    表_488 克罗恩病临床路径表单
表格    表_485《2016年新发布的临床路径》
    表_486《2016年新发布的临床路径》
    表_487《2016年新发布的临床路径》
    表_488《2016年新发布的临床路径》
    表_484《2016年新发布的临床路径》
录自《医师金典》