名称Ⅰ型（远端）肾小管酸中毒
类别西医疾病
病因    （一）原发性  肾小管功能多有先天性缺陷，可为散发，但大多呈常染色体隐性遗传。
    （二）继发性  以肾盂肾炎最常见。
    1．自身免疫性疾病  干燥综合征、系统性红斑狼疮、甲状腺炎、慢性活动性肝炎、特发性高γ球蛋白血症、冷球蛋白血症、类风湿关节炎、肺纤维化、原发性胆汁性肝硬化、血管炎等。
    2．与肾钙化有关的疾病  甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、维生素D中毒、Milk-Alkali综合征、特发性高钙尿症、遗传性果糖不耐受症、Fabry病、Wilson病等。
    3．药物或中毒性肾病  两性霉素B、镇痛药、锂、棉酚、粗制棉籽油、甲苯环己氨基磺酸盐等。
    4．遗传性系统性疾病  Ehlers-Danlos综合征（皮肤弹性过度综合征）、镰状细胞贫血、遗传性椭圆形红细胞增多症、Marfan综合征、骨硬化伴碳酸酐酶Ⅱ缺乏症、髓质海绵肾、髓质囊肿病等。
    5．其他  慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、肾移植、高草酸尿症、麻风等。
    【I临床表现】
    1．慢性高氯性代谢性酸中毒，尿pH通常＞5. 5。
    2．电解质紊乱  由于皮质集合管H+-K+泵功能减退致低血钾，部分可以低钾引起的肌无力、心律失常等为首发症状。尿钾、尿钙可增多，导致多尿、细胞外液浓缩而继发醛固酮增多，进一步降低了血钾。
    3．骨病表现  血钙增高，血磷降低，血碱性磷酸酶水平可升高。严重代谢性骨病、病理性骨折，骨盆畸形等，儿童期发病者可有发育不良。由于牙槽骨吸收，牙齿易松动脱落，小儿乳牙脱落后恒牙滞生。
    4．高尿钙，泌尿系统结石或肾钙化，易继发感染或出现梗阻性肾病。
    5．有些同时存在尿浓缩稀释功能障碍。
发病机理    Ⅰ型RTA的主要发病机制为远端小管上皮细胞泌氢能力低下，不能建立或维持管腔内外正常的H+浓度梯度，所以既往也称为梯度缺陷型RTA。主要异常有：①氢泵障碍或衰竭学说；②小管泌H+功能正常，但有小管上皮细胞通透性障碍，分泌至管腔的H+又迅速反漏人上皮细胞内；③基侧膜上的Cl- -HCO3-交换障碍；④速度障碍型(rate defect)：氢泵转运状态不能达到最佳，泌H+速率降低。目前已有资料表明少数获得性远端RTA中存在H+-ATP酶障碍，而某些常染色体显性遗传的远端RTA患者基侧膜上的Cl- -HCO3-有交换障碍。最近有报道称干燥综合征伴经典远端RTA患者体内存在抗碳酸酐酶Ⅱ的自身抗体，可能为其发病机制之一。
    酸中毒能激活肾脏缓冲机制，使尿钙增多，同时近端小管对枸橼酸的重吸收增加，使尿枸橼酸含量降低，易形成尿路结石，后者又加重排酸障碍。
诊断    典型高氯性正常阴离子间隙性代谢性酸中毒，尿pH始终大于5.5，易发生肾结石和有骨关节病变等临床表现者应考虑Ⅰ型RTA，可进行一些特殊检查方法加以证实。
    1．氯化铵负荷试验  对于可疑或不典型病例，可在停用碱性药物2天后开始口服氯化铵( NH4 Cl)0.1g/(kg．d)（每日量分3次，已有明显酸中毒者不适用），连续3天后测尿pH。有肝病或肝功能异常者改用 0. 1mmol/kg氯化钙(CaCl2)。如果尿pH不能降至5.5以下则有诊断价值。测定24小时尿TA、NH4+、HCO3-及血HCO3-（以mmol为单位）计算：
    式（2376－1）
    如数值＜1.4，则RTA诊断成立。
    也可使用一次法，即将0. 1g／(kg．d)的氯化铵在3～5小时内服完，之后每小时测尿pH共5次，如尿pH＞ 5.5为阳性。
    2．尿PC2／血PC2  正常情况下因远端小管腔内缺乏碳酸酐酶，上皮细胞排泌的H+和管腔中的HCO3-结合生成的H2 CO3要到达较远部位，尤其是肾盂后才形成CO2，故尿PCO2常较血PCO2高出20～30mmHg(2. 67～4. 00kPa).氢泵本身障碍或电压依赖型RTA患者中，即使尿液碱化，由于远端小管管腔内H+减少，H2 CO3的产生也随之减少，因此尿PCO2/血PCO2值不能上升。而在梯度障碍型患者中H+反漏则正常。测定方法是静脉注射1mmol／L的碳酸氢钠，3ml／min。每15～30分钟直立位排尿1次，测定尿pH及PCO2，当连续3次尿pH＞7.8时，于两次排尿中间测血PCO2 。
    3．呋塞米试验  正常人肌注呋塞米20～40mg后到达远端小管的Na+增加，它们在皮质部集合管被大量重吸收，从而使小管腔内电负性增加，为维持电荷平衡，小管上皮泌H+增多，同时K+的排出也增多，此时尿pH应有明显下降。
    (1)弥漫性H+-ATP酶障碍：患者在应用呋塞米后，H+的排泌不能相应增加，因而尿pH无显著下降；但因主细胞功能正常，Na+仍可被重吸收，故尿K+含量应有增高。
    (2)H+-ATP酶障碍仅局限于髓质部集合管：由于皮质部集合管重吸收Na+和泌H+功能正常，故应用呋塞米后尿pH可以下降，尿K+也有增加，但因基础状态下排H+仍少，所以即使出现酸中毒时尿pH仍大于5.5。
    (3)电压依赖型或Na+重吸收障碍的肾小管酸中毒：其病变位于皮质部集合管，应用呋塞米后Na+不能被重吸收，尿pH也不下降，尿K+排泄也不增加。
    4．中性磷酸钠或硫酸钠试验  注射中性磷酸钠或硫酸钠后，远端小管对磷酸根或硫酸根离子不吸收，管腔中电负性和pH增加，刺激可滴定酸排泄，尿pH下降、PCO2上升。如果注射后不出现上述改变，表示泌氢障碍，而非已分泌的H+反漏引起。
    用1mmol／L的中性磷酸钠溶于180ml生理盐水，静脉滴注3小时，当尿pH接近6～8或尿磷酸盐浓度达20mmol／L以上时，尿PCO2应比血PCO2高3.33kPa(25mmHg)以上。
    硫酸钠试验操作比较复杂，之前可令患者低盐饮食数天。试验前1 2小时口服地塞米松1mg，或于试验前12小时及2～4小时肌注醋酸去氧皮质酮5mg，在40～60分钟内静脉滴注4%硫酸钠1000ml(为防止酸中毒，可同时滴入30mmol／L的NaHCO3)。输完液后，收集2～3小时尿，测定尿pH，H+反漏的RTA患者可＜5.5，而排泌障碍患者则可以＞5. 5。
治疗    以治疗原发病、纠正酸中毒、补充钾盐为主。每日给予30～60mmol(或1～3mmol/kg)的碳酸氢盐通常即可纠正酸中毒，可用碳酸氢钠片剂（每650mg含7.7mmol碳酸氢盐）；或使用Shohl液（每1000ml水中加入枸橼酸钠98g和枸橼酸140g，1ml该溶液相当于1mmol碳酸氢盐），每日服50～100ml，分3次口服。枸橼酸在体内代谢为CO2排出，不会加重酸中毒，它使肠道酸度降低有利于钙吸收。肾结石在本型病例中相当常见，故补充枸橼酸缓冲液应是较为理想的治疗。儿童病例的补碱治疗量要大，通常每日需5～14mmol／kg，以防止生长发育迟缓。补钾可用枸橼酸钾或Albright合剂(每1000ml水中加入枸橼酸钾98g和枸橼酸140g)，每日60～100ml，分次服；也可用枸橼酸合剂(每1000ml水中加入枸橼酸钾100g和枸橼酸100g)。补钾不能用氯化钾，以免加重高氯性酸中毒。发生骨病或钙严重缺乏时可给钙剂和活性维生素D制剂。
图片    式（2376－1）《实用内科学第13版》
录自《实用内科学第13版》