名称	IgA肾病
类别	西医疾病
概述	IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)为一免疫病理学诊断名称，肾活检免疫病理检查可见在肾小球系膜区有以IgA为主的颗粒样沉积，临床上以血尿为主要表现。1 968年由Berger首先提出，又称为Berger病、IgA肾炎、IgA-IgG系膜沉积性肾炎、IgA系膜性肾炎等。目前认为该病亦可存在于多种疾病中，如过敏性紫癜、HIV感染、Crohn病、酒精性肝硬化、某些肿瘤等，称为继发性IgA肾病。此外亦有家族性IgA肾病的报道。     世界各地报道该病的发病率有很大差别，在亚洲及西太平洋地区发病比例较高，尤其新加坡、日本、澳大利亚、新西兰，约占所有原发性肾小球疾病的50%，而印度、泰国只占4%～7%，在我国约占30%～40%。在欧洲发病率较低，约占20%～30%，美国西南部印第安人的高发区达35%，而低发区只有2%。IgAN还存在性别及种族差异和家族聚集现象，男性发病率约是女性的2倍，白人及黄种人的发病率明显高于黑人。自1 968年法国学者Berger首先报道以来，近40年的研究表明该病多呈进行性发展，最终15%～40%的患者可发展为终末期肾病(end stage renal disease9 ESRD)。
病因	本病确切的病因和发病机制尚不清楚，目前研究提示其发生可能与遗传、免疫等因素有关。由于本病患者皮肤和肝脏中都可检测到IgA沉积，提示为系统性疾病。众多临床和实验证据都支持IgA肾病是免疫复合物性肾炎。IgAN患者肾小球系膜IgA沉积区相同部位可发现J链，说明是多聚IgA沉积。 IgA沉积物的来源，目前还不十分确定，IgA肾病的发生多与呼吸道或胃肠道感染有关，众多的抗原，包括多种病毒和食物的抗原也可在本病的肾小球系膜中被检出，伴有IgA1沉积，这些抗原的抗体也属于IgA1，由于这些抗体也存在于正常人血液中，故上述抗原无特异性，在某些IgAN患者骨髓中产生IgA增多，从而导致IgA浓度升高并沉积在肾小球系膜区。但有IgA产生增多并不足以引起IgAN，众多研究结果也表明IgAN患者IgA1分子存在O－半乳糖链的缺失，这种缺失可以影响IgA1的三维结构和电荷情况，进而影响IgA1与细胞和蛋白的相互作用，且正常肝细胞和巨噬细胞不能识别和清除异常的IgA1，从而导致致病性IgA1增高。还有证据表明本病存在免疫调节异常。尽管IgA系膜区沉积是IgAN的标志，但并不是所有IgA沉积均与疾病的进展有关。研究提示系膜可以清除一定量的IgA，IgA在系膜区的积聚是由于其沉积的速率超过了被清除的速率。体外研究结果表明，系膜细胞受体与大分子IgA的结合可以引起系膜细胞向促炎症反应和促纤维化表型转变，与肾活检标本中观察到的对IgA反应性系膜细胞增殖和基质增多相一致。免疫病理提示本病发病存在补体旁路激活途径。此外，细胞免疫也可能参与发病过程。     IgAN发病率随种族和地理分布而不同，部分具有家族聚集现象，自1 976年提出HLA抗原在IgAN中的作用以来，有许多报道IgAN与HLA-Bw35、HLA-BW5、HLADR4等抗原有关，提示遗传在发病中占有重要地位。其他如氧自由基、凝血纤溶过程、血流动力学改变等也都参与发病过程。
病理变化	1．光镜  主要累及肾小球，呈多样性，可为轻微病变、系膜增生性病变、局灶节段性病变、毛细血管内增生性病变、系膜毛细血管性病变、新月体病变及硬化性病变等，亦有报道可为膜性病变，但以系膜增生性病变最为常见。病变可以累及肾小球、肾小管间质，也可以累及肾内血管，有研究显示IgAN肾内血管病变的发生率高于非IgA系膜增生性肾小球肾炎和特发性膜性肾病，而且肾小动脉的病变重、玻璃样变的发生率高。 1 982年WHO正式将IgAN的肾损害分为五级，1 982年Lee等使用改良的Meadow组织分类系统确立了Lee分级系统，目前较为常用：Ⅰ级：肾小球绝大多数正常，偶有轻度系膜增宽（节段性），伴或不伴有细胞增生；小管间质正常。Ⅱ级：肾小球局灶系膜增殖和硬化(5 0%)，罕见小的新月体；小管间质正常。Ⅲ级：肾小球弥漫系膜增殖和增宽（偶尔为局灶节段），偶见小的新月体、球囊粘连；局灶性间质水肿，偶见细胞浸润，罕见小管萎缩。Ⅳ级：肾小球重度弥漫性系膜增殖，伴有硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体(＜4 5%)；小管萎缩，间质浸润，偶见间质泡沫细胞。 Ⅴ级：肾小球病变类似Ⅳ级，但更严重，可见新月体(＞4 5%)；小管间质改变类似Ⅳ级，但更严重。另外还有Hass分级、Katafuchi’评分标准等。     2．免疫荧光  为确诊IgAN的主要手段，其特征性改变为肾小球系膜区弥漫分布的颗粒或团块状的IgA沉积，主要以IgA1为主，并可伴有J链。常有C3沉积，罕见C1q和C4沉积。常有备解素沉积，提示通过旁路激活补体。 50% ～90%的患者有IgG沉积，故又称IgA-IgG肾病。     3．电镜  可见系膜细胞增生、基质增多，伴有高密度电子致密物沉积。病变严重的尚可见基底膜增厚、系膜插入、基底膜溶解乃至断裂等改变。呈现大量蛋白尿或肾病综合征的IgA肾病，可见上皮细胞足突融合。
临床表现	临床表现多样，典型病例常在上呼吸道感染后数小时至2日内出现肉眼血尿，可持续数小时至数日，个别达1周，少数于胃肠道感染后发生，有时可伴有轻微全身症状，如肌肉痛、尿痛及腰背痛。约30%～40%表现为无症状持续性或间歇性镜下血尿，伴或不伴蛋白尿，常于健康体检或其他疾病就诊时被发现。少数患者可仅有蛋白尿而无血尿，其中约20%可在病程中出现肉眼血尿。另有5%～20%者表现为肾病综合征，病理类型常为弥漫增生型，伴或不伴肾小球硬化。不到10%的患者表现急性肾衰竭，主要由于肾小球病变严重（新月体形成）或大量血尿致肾小管或输尿管堵塞而引起。约10%患者确诊时已有肾功能不全，尤其是确诊时年龄较大的患者。高血压约发生在半数以上成人患者中，在儿童仅占5%，少数出现恶性高血压。
实验室检查	实验室检查尿常规示血尿和（或）蛋白尿，部分见红细胞管型，尿相差显微镜异形红细胞增多，提示为肾小球源性血尿。部分患者血清IgA升高，与病情活动无关，血补体成分大致正常。部分患者IgA-纤维连接蛋白聚集物含量增高。
治疗	目前无特异性治疗方案，治疗原则包括防治感染，控制血压，减少蛋白尿，延缓肾功能不全进展，避免劳累、脱水和肾毒性药物应用，定期复查。治疗方法包括：血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、糖皮质激素及其他免疫抑制剂、抗血小板聚集抗凝及促纤溶药、中药的应用以及扁桃体摘除等。ACEI和ARB不仅可以控制血压，而且起到降压以外的肾脏保护作用。到目前为止，已有多项随机对照试验表明，对于血压正常、肾功能正常、轻中度蛋白尿患者，单用或联合应用ACEI／ARB都能减少蛋白尿，保护肾功能。糖皮质激素是肾小球疾病中最广泛应用的免疫调节剂，对IgAN的治疗作用一直有争议，但是越来越多的循证医学研究证实激素对IgAN肾功能有长期保护作用。循证医学依据表明对于24小时尿蛋白定量持续大于1g、血肌酐≤133μmol／L(1. 5mg／dl)、Ccr≥70ml／min的IgA肾病患者，单纯激素治疗可以降低尿蛋白、保护肾功能。环磷酰胺与激素联合应用治疗病理损害较重且有大量蛋白尿的IgAN，能减少尿蛋白，延缓肾功能不全进展。环孢素具有抑制IL-2合成、T淋巴细胞和B淋巴细胞活性的作用，能显著降低存在难治性肾病综合征的IgAN患者的蛋白尿，但由于其停药后尿蛋白反跳和药物的毒副作用（包括肾毒性）限制了其在IgAN中的应用。麦考酚吗乙酯(MMF)长期使用耐受性好、副作用少，在原发性肾小球肾炎和狼疮性肾炎治疗方面取得了一些经验，有研究表明在IgAN治疗中能减少蛋白尿，延缓肾功能不全进展，但也有不同结论。来氟米特亦是一种新型免疫抑制剂，它通过抑制二氢乳清酸脱氢酶活性抑制淋巴细胞增殖，在间质性肾炎及狼疮性肾炎治疗中应用较多，目前也有人开始将其用来治疗IgA肾病，结果显示其可以减少蛋白尿，但尚无大规模循证医学依据。抗凝治疗在亚洲国家应用较广泛，包括抗血小板聚集、促纤溶及抗凝三大方面，研究显示，抗凝药物能降低IgAN患者的蛋白尿、稳定肾功能，而且安全性好，无明显副作用。欧美国家部分学者推荐使用鱼油，但国内应用不多，鱼油可抑制肾脏炎症反应，延缓肾小球纤维化的发生，但循证医学依据不足。     仅有约4%的患者可自行缓解，如不及时治疗，大多数IgAN常缓慢进展至慢性肾衰竭。提示预后不良的因素有男性、年龄大、起病时已有高血压和肾功能减退、大量蛋白尿（对激素反应良好者除外）、病理损害重（严重的增生、肾小球硬化、新月体形成、毛细血管壁损害、间质纤维化、血管损害）。一般认为血尿程度与预后无关。
录自	《实用内科学第13版》