名称丙型病毒性肝炎
类别西医疾病
概述    张继明  邬祥惠
    丙型病毒性肝炎，简称为丙型肝炎，是由丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)引起的肝脏疾病。1974年Prince首先报道了一种非甲非乙型肝炎，经输血途径可传播给黑猩猩和人。Bradley等在美国CDC进行的一系列实验证实，此种肝炎的致病因子大小为30～50nm，经氯仿、甲醛溶液、加热(100℃ 5分钟，或60℃10小时)、紫外灯照射等可灭活病原，提示该致病因子为病毒。但采用当时的常规病毒学和免疫学技术始终未分离到病毒。1989年，美国Chiron公司和日本的科学家从大量感染血清中提取病毒核酸(包括DNA和RNA)，采用重组技术构造了cDNA文库。在筛选100万个克隆之后，发现5个克隆的编码产物可与非甲非乙型肝炎患者的血清起反应，其中1个克隆还可与实验感染的黑猩猩的血清起反应。1989年9月在东京召开的非甲非乙型肝炎国际会议上，将此病毒命名为丙型肝炎病毒，它导致的肝炎称为丙型肝炎。由此，丙型肝炎的研究翻开了新的一页。
    丙型肝炎主要经血源性传播，临床症状较轻或无明显症状，病程进展缓慢，易慢性化，可导致肝硬化和肝癌。
病因    HCV是一种单股正链RNA病毒，归类于黄病毒科( family Flaviviridae)的肝炎病毒属(Hepacivirus genus)，是黄病毒科中唯一的嗜肝病毒。
    1．HCV病毒颗粒  借助于电子显微镜，已发现HCV病毒颗粒呈球形，直径约为50nm。病毒颗粒的最外层为包膜糖蛋白，其内为蛋白质核衣壳。病毒基因组被核衣壳包裹，形成直径为30～35nm核心颗粒。HCV核心颗粒被包膜包裹形成完整的病毒颗粒，沉降系数为140～159秒。根据蔗糖密度梯度分析，在血清中存在两种不同密度梯度的HCV病毒颗粒，一种为高密度(1.  186～1. 213kg/L)组分，可能为游离的完整病毒颗粒或为与免疫球蛋白结合的HCV病毒颗粒；另一种为低密度(1. 099～1. 127kg/L)组分，可能是低密度脂蛋白结合的HCV。
    2．HGV的基因组及编码的蛋白  HCV基因组为单链RNA，长约9600个核苷酸，由长约341个核苷酸组成的高度保守的5'端非编码区(5'NTR)、长约9033～9099个核苷酸组成的开放读码框架(ORF)和3'端非编码区(3'NTR)而构成。HCV的ORF又可分为结构基因区和非结构基因区，分别编码结构蛋白（核心蛋白和包膜蛋白）和非结构蛋白(图11-6-8A)。现将HCV各基因区及其编码蛋白的功能简述如下。
    1) 5'NTR:含有内在核糖体结合的位点(internal ri—bosome entry site，IRES)，IRES可引导核糖体进入蛋氨酸起始密码的位置，对病毒蛋白起始翻译有重要作用。5'NTR保守序列已被作为核酶治疗HCV感染的靶位，HCV RNA检测的引物多数选择此区段。
    2)核心区( core，C)：位于HCV基因组342～914核苷酸位点，高度保守，编码由191个氨基酸组成的核心蛋白(C蛋白)，有多个B细胞表位，免疫原性好，是建立血清学检测的基础。该蛋白还包含RNA结合基序( RNA-binding motif)，可能参与病毒RNA基因组复制的调控。[图11－6－8A][图11－6－8B]
    图11－6－8 HCV的复制过程与抗病毒药物作用靶位
    3)包膜( envelope，E)区：包膜区基因分别为E1区和E2/NS1区两个部分，分别位于第915～1490位(191aa～383aa)和第1491～2768位(384aa～809aa)，编码的糖基化蛋白构成病毒外膜。E2区有两个高变区( hypervariable region, HVR), HVR1位于390aa～410aa,HVR2位于474aa～480aa。HVR1位于折叠的包膜蛋白的表面，是诱导人体体液免疫产牛中和抗体的表位，也是疫苗制备的靶位点。E2变异率极高，是引起免疫逃避和HCV慢性化的重要原因。
    4) P7蛋白：位于E2末端，含有较高的疏水氨基酸，功能尚不清楚。
    5) NS2基因：位于HCV基因组2722～3419核苷酸位点，编码由216个氨基酸组成的非结构蛋白P23，疏水的NS2蛋白与NS3的N端共同构成一种蛋白酶，可裂解NS2/NS5间的连接。
    6) NS3基因：位于HCV基因组3420～5312核苷酸，编码632个氨基酸P22蛋白，在末端具有丝氨酸蛋白酶活性，在裂解多蛋白活体中发挥协同作用。在NS3羧基末端含有NTP酶和RNA解旋酶。该解旋酶是在HCV复制时解开病毒基因组RNA，所需能量由NTP酶水解NTP所得。因此这些酶在参与病毒复制中起着重要作用，也是抗病毒药物的靶位点。
    7) NS4基因：位于基因组5313～6257核苷酸区段，其编码的蛋白经加工处理后可分成NS4A和NS4B，这些蛋白具有较高免疫原性，常用于抗体检测。
    8) NS5基因：位于HCV基因组6528～9374区段，所编码蛋白经加工处理后分为NS5A和NS5B。1b型HCV的NS5A中有一个短片段称为干扰素敏感决定区(interferon sensitive determining region,ISDR)，在ISDR中氨基酸发生突变的患者对干扰素治疗常有良好的应答。NS5B具有RNA依赖的RNA聚合酶活性，与病毒复制有关。该蛋白可能成为抗病毒药物的重要靶位。
    9) 3'NTR：位于ORF终止密码之后，长短不等，较为保守，对病毒复制起调控作用。
    3.HCV的复制周期  HCV的复制周期可分为4个阶段：
    1)进入宿主细胞；
    2) HCV基因翻译，多肽链合成；
    3) HCV RNA的复制；
    4)病毒颗粒装配和释放(见图11-6-8B)。
    HCV进入人体后首先通过受体介导的机制进入胞浆内，脱去核衣壳，释放出基因组RNA。迄今为止，已发现几种细胞表面分子可介导HCV进入细胞：四跨膜蛋白超家族的成员( tetraspanin) CD81分子；可与E2结合的分子，如清道夫受体B1(scavenger receptor class B type I，SR-BI)、C型凝集素如DC-SIGN和DC- SIGNR/L-SIGN;硫酸乙酰肝素(heparan sulfate，HS)；低密度脂蛋白受体(low-density lipoprotein receptor)；紧密连接膜蛋白claudin-1等。因此，HCV进入细胞的过程中，可能需要多种进入共因子(entry co-factor)的共同作用。
    胞浆内的HCV基因组RNA通过IRES与40S核糖体亚单位结合，起始多聚蛋白的翻译。多聚蛋白由3000个左右氨基酸组成，后者在至少4种蛋白酶（2种细胞内蛋白酶和2种病毒蛋白酶）的作用下生成10种成熟的蛋白。按顺序，HCV蛋白可命名为：NH2 -C-El-E2-p7-NS2-NS3-NS4A-NS4B-NS5A-NS5B-COOH。细胞信号肽酶(signal peptidase)和信号肽肽酶(signal peptide pepti-dase)通过裂解作用，使多聚蛋白N-末端的结构蛋白与多聚蛋白分离；病毒编码的NS2-3蛋白酶自身催化NS2/NS3的裂解；NS3-4A丝氨酸蛋白酶在多聚蛋白下游4个位点处催化肽链的裂解。多聚蛋白的加工处理对形成有活性的HCV RNA复制酶非常重要，两种病毒蛋白酶町被作为抗病毒药物作用的靶位。处理加工产生的非结构蛋白(P7～NS5B)参与HCV的复制，结构蛋白(C、E1、E2)参与HCV的装配。
    同时，胞浆内的HCV基因组RNA还作为模板合成负链RNA，后者随即又作为模板合成HCV基因组RNA。HCV RNA复制酶的主要成分为NTP酶，活性定位于NS3 C端三分之二处，以及NS5B区RNA依赖的RNA聚合酶(RdRP)。由于RdRP缺乏校正功能，在HCV RNA复制过程中可大量产生。
    新的子代HCV RNA和结构蛋白产生后，开始病毒颗粒的装配。目前，在实验室未能成功地对HCV颗粒进行有效的装配和释放。基于对黄病毒属其他成员的认识，HCV释放的过程可能通过出芽方式进入细胞内囊泡，然后分泌、转运和释放至细胞外。
    4．HCV的基因型  由于HCV存在较高的基因异质性，根据核苷酸序列的差异可将HCV分为不同的基因型或亚型。当HCV全基因序列差异在30%以上时，可界定为一种基因型，同一基因型HCV的全基因序列差异在20%以上时，可界定为一种亚型。目前HCV可分为6个主要的基因型和100种以上的亚型。
    1型是最常见的基因型，占40%～80%，呈世界性分布，但不同国家和地区的HCV基因型分布有较大的差异。中国、日本、美同等以1型为主。3型常见于印度、巴基斯坦、澳大利亚、苏格兰等，4型常见于中东地区和非洲，5型常见于南非，6型见于中国香港和澳门特别行政区等。HCV基因型与疾病严重性相关。1b型HCVRNA载量高，肝病理变化较重，易导致肝硬化和肝癌，但也有人认为基因型与疾病严重性无关。HCV基因型还与α干扰素( IFN-α)的疗效密切相关，是影响IFN-α治疗效果的主要因素。此外，在研制HCV疫苗时，可能需要针对不同基因型HCV而设计相应的不同疫苗。
    5．HCV准种  随着HCV不断地发生变异，一株HCV进入人体后，经过不断地复制，可产生许多高度相关但又有核苷酸差异的毒株，即准种( quasispecies)。准种的产生可能是病毒感染过程中在宿主免疫压力下发生突变累积的结果，或是在多个病毒株同时感染机体的致病过程中引发突变的结果。目前认为HCV的准种复杂性和多样性可影响急性HCV感染的结局、疾病的严重程度以及IFN-α治疗效果等。
    6．动物及细胞模型  研究HCV的吸附、进入细胞、复制、组装和释放等过程需要合适的动物及细胞模型。由于来源有限及价格昂贵，黑猩猩作为动物模型受到很大的限制。尽管血清来源的HCV可感染原代人、黑猩猩、树鼩( tree shrew)肝细胞，但病毒复制水平极低，不适合用来研究病毒与宿主细胞之间的相互作用，因此长期以来进行HCV致病机制研究的困难之一是缺乏方便实用的细胞培养体系。近年来，通过重组包膜糖蛋白、类HCV颗粒、HCV假颗粒和稳定产生HCV的细胞系等，促进了对HCV与宿主细胞之间相互作用的研究及抗HCV药物的体外筛选。
流行病学    丙型肝炎是一种流行较为广泛的病毒性疾病，是一个对社会及经济有重要影响的全球问题。据估计，全球有1.7亿人口，即全世界人口的3%左右感染了HCV，而且，每年有300万～400万新发病例。我国抗HCV的阳性率平均为3. 2%。
    在HCV感染者中，实际上仅有20%的患者被诊断为丙型肝炎，因此，还有很多患者尚未被诊断，有必要对高危人群，如输注过可疑HCV感染者的血液、血液制品或接受可疑HCV感染者器官的移植患者、静脉药瘾者、血友病患者、血液透析者进行抗HCV筛查，以发现大量无症状HCV感染者。
    1．传染源  主要是丙型肝炎患者和无症状HCV携带者。
    2.传播途径  HCV主要经血液途径传播。但是，在各个国家的传播方式有所不同。在发达国家，最常见的传播方式是静脉吸毒，其次为使用未经HCV筛查的血液、血制品和器官。在许多欠发达国家，主要的传播方式是输血，其次为使用未经消毒的注射用具。
    (1)经血液传播：主要方式有：①经输血和血制品传播。我国自1993年对献血员筛查抗HCV抗体后，该途径得到了有效控制。但由于抗HCV抗体存在窗口期、抗HCV抗体检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗HCV抗体，因此，无法完全筛出HCV阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。②经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60%～90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、文身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。
    (2)性传播：在HCV感染者的精液及阴道分泌物中可检测到HCV RNA，可导致经性接触传播。有多个性伴侣、卖淫、同性恋等有性传播疾病风险的人群中流行率为4%～6%，并且女性的危险性是男性的3倍。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人免疫缺陷病毒( HIV)者，感染HCV的危险性更高。有研究结果显示，HCV感染者配偶的HCV感染率为2.38%。
    (3)母婴传播：抗HCV抗体阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性可高达4%～7%；合并HIV感染时，传播的危险性增至20%。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。对于通过选择性剖宫产来阻断母婴垂直传播的有效性，目前还缺少前瞻性研究予以评价；同样目前尚没有资料表明抗病毒治疗是否能够减少围生期传播的几率，因为利巴韦林与干扰素在妊娠期间是禁用的。
    (4)其他途径：仍有15%～30%散发性丙型肝炎，无输血或肠道外暴露史，传播途径不明。
    目前认为，接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。
    3．易感人群  人群普遍易感，但高危人群为反复、大量输注的血液、血液制品者；接受可疑HCV感染者器官的移植患者；静脉药瘾者；血友病患者；血液透析者；HIV感染者。美国、德国、两班牙等国家的静脉药瘾者的HCV感染率分别为60%、40%、70%，我国昆明静脉药瘾者的HCV感染率为60%。HIV感染者重叠HCV感染的发生率也较高，美国报道为30%。北京有报道，HIV感染者中HCV阳性率为26. 09% (6/23)。美国报道肾移植患者HCV感染率为6.3%，血透患者5.8%。国内血透患者HCV感染率较高，最高者可达62. 5%。但确切的感染率有待进行大规模的流行病学调查。某些医务人员，如外科医生、检验人员等也为高危人群，并有可能引起医院内交叉感染。
发病机理    （一）HCV感染的发病机制  多种因素可影响HCV与宿主之间的相互作用。病毒因素包括HCV的复制能力、基因型、病毒多肽的免疫原性、病毒对肝细胞的直接损害作用等；宿主因素包括先天性免疫反应、细胞免疫和体液免疫反应等。其他因素，如饮酒、使用免疫抑制剂等对HCV感染的病程也有影响。由于缺乏小动物模型和细胞培养系统，HCV感染发病机制的研究受到很大限制。因此，许多数据是通过观察患者得出的，个体差异较大。HCV感染的发病机制主要包括免疫介导和HCV直接损伤两种。
    1．免疫介导的机制  人体对HCV的免疫反应包括非特异性的免疫反应（如细胞因子的产生、NK细胞的活化等）和病毒特异的免疫反应（包括细胞和体液免疫）。
    (1)体液免疫反应：HCV感染后7～13周，机体能对HCV各种蛋白产生相应抗体（Core、El、E和NS2～NS5抗体）。研究表明抗Core抗体、抗NS2～NS5抗体均无阻止再感染作用，但抗E2、HVR1( 384aa～410aa)的抗体具有中和作用。
    (2)细胞免疫应答：HCV感染后3～4周，在周围血中即可检测到特异性CD4+和CD8+细胞，这些T细胞浸润到肝脏内可使细胞膜损伤和出现ALT增高。CD4+T细胞受体(TCR)识别MHC Ⅰ类分子向肝细胞表面递呈的HCV多肽，激活的CD4+细胞产生Th1类细胞因子，如IFN-γ、IFN-α等，除可发挥抗HCV作用外，这些细胞因子可增强CD8+ CTL反应；另外，激活的CD4+T细胞又能产生Th2细胞因子如IL-4、IL-5、IL-6、IL-9、IL-10、IL-13等。这些细胞因子可以增强B细胞反应，产生HCV特异的抗体。CD8+细胞受体(TCR)识别MHCⅡ类分子递呈在肝细胞上的HCV多肽（经专职性抗原递呈细胞如巨噬细胞、树突状细胞所加工与递呈的多肽），可诱导CD8+细胞发挥细胞毒细胞效应（即CTL反应），可溶解HCV感染细胞，从而清除病毒。
    目前认为细胞免疫由于可识别和清除感染病毒的细胞，对HCV的清除起重要作用，HCV感染早期T细胞反应的强度、表位特异性和细胞因子情况等可能是决定感染预后因素。HCV感染时，专职抗原递呈细胞为巨噬细胞、树突状细胞直接参与启动抗病毒T细胞应答。Th细胞发挥了辅助和免疫调控作用，最为重要的是CTL细胞发挥了免疫效应，使感染HCV的细胞破坏，病毒得到了清除。早期强有力且为多特异性的CD4+和CD8+T细胞免疫反应与自限性HCV感染及病毒清除有关。若细胞免疫反应弱，不足以清除HCV，仅能对病毒载量有一定抑制作用，但能引起肝脏的慢性炎症，最终导致肝硬化和肝细胞癌。
    HCV持续感染的机制尚未充分阐明。目前认为可能的机制为：①HCV感染的病毒血症载量低，HCV抗原对机体的刺激不充分，所产生的体液免疫和细胞免疫低下，不足以完全清除病毒。②HCV的变异，特别是准种( quasispecies)的出现逃避了机体的免疫监视，使HCV持续存在。③HCV的变异常可出现在B细胞和CTL相关的表位上，这就限制了机体体液和细胞免疫的监视，导致了疾病慢性化。④HCV感染有肝外嗜性，大量淋巴细胞被HCV感染，致使机体免疫反应受损，同时存在于PBMC中的HCV也可成为反复感染肝细胞的来源。⑤HCV不同于其他病毒，对T细胞产生的细胞因子常不敏感。
    2.HCV的直接损伤作用  HCV是否对肝细胞有直接的损伤作用，目前仍有争议。
    （二）丙型肝炎的病理改变  丙肝的病理改变与乙肝极为相似，以肝细胞坏死和淋巴细胞浸润为主。但有些病变是丙型肝炎的特点，有助于丙型肝炎的诊断。①汇管区淋巴细胞的聚集是丙型肝炎的主要特征，有些病例可形成淋巴滤泡，免疫组化显示，这种淋巴结样结构是由B细胞包围形成的生发中心，其间可夹杂着少量树突状细胞，两种细胞均可呈现HLAⅡ类抗原，B细胞中心的外周有大量T细胞形成T细胞带，伴少数巨噬细胞、中性粒细胞、浆细胞和嗜伊红细胞。在T细胞中CD4+占优势，T细胞能表达IL-2受体，显示为活化的T细胞。②点灶样肝细胞坏死和不同程度的炎症在急性和慢性丙型肝炎中较为常见。可见肝细胞界板不同程度的破坏，形成碎屑状坏死，少量炎症细胞浸润。③胆管损伤也是丙肝较为常见的特征，周围常伴淋巴细胞浸润。在汇管区或淋巴细胞汇集／淋巴滤泡内小胆管上皮细胞肿胀，核不规则，空泡变性，排列不整齐或坏死脱落。④肝脂肪变性：为丙肝较常见病变。在早期可表现为肝细胞内许多细小滴脂肪空泡（小空泡），呈灶状分布或不规则分布；也可在肝小叶内或汇管区周围出现大滴脂肪空泡（大空泡），将细胞核挤压至胞浆周边，酷似成熟的脂肪细胞，严重脂肪变累及大于50%以上，称之为脂肪肝。
    免疫组织化学研究表明，HCV的C、E2/NS1、NS3及NS5抗原均可在HCV感染者的肝活检切片中检出，这些抗原呈颗粒状分布于肝细胞胞浆内，抗原阳性细胞多数呈散在、灶状分布。
临床表现    丙型肝炎的潜伏期为2～26周，平均为50天。输血后丙肝潜伏期为7～33天，平均为19天。
    1．HCV感染的自然史  大约有60%～85%的急性丙型肝炎患者会发展成慢性感染，其中有10%～20%的慢性丙型肝炎患者会发展成肝硬化，通常可以在感染后的第二或第三个十年中被诊断。即使病情已经进展到肝硬化期，很多患者还可以生存10年，乃至更长。但是，一旦出现失代偿的情况，如出现黄疸、腹水、静脉曲张破裂出血和肝性脑病等，其生存率则出现急剧下降。在感染HCV 20年后，慢性丙型肝炎发生肝细胞癌(hepatocellu-lar carcinoma，HCC)的危险性会增加，发生HCC时，多数患者已存在肝硬化。慢性丙型肝炎的进展速度在不同人群差异很大，已经公认饮酒、合并感染HBV或HIV是促进肝病进展的主要因素之一。
    2．急性丙型肝炎  急性丙型肝炎多数为无黄疸型肝炎，起病较缓慢，常无发热，仅有轻度消化道症状，伴ALT异常。少数为黄疸型肝炎，黄疸呈轻度或中度。急性丙肝中约有15%～40%为急性自限性肝炎，在急性期ALT升高或伴血清胆红素升高，HCV RNA阳性和抗HCV抗体阳性，经1～3个月，ALT恢复正常，黄疸消退，常在ALT恢复前HCV RNA阴转，抗HCV抗体滴度也逐渐降低。有60%～85%的急性丙型肝炎患者则发展为慢性持续性感染。单一HCV感染极少引起重症肝炎。
    3．慢性丙型肝炎  大部分急性丙型肝炎患者在发病6个月后，HCV RNA持续阳性伴ALT异常者，称为慢性丙型肝炎。仅少数慢性肝炎患者能自行清除病毒，大部分患者为慢性持续性感染。慢性丙型肝炎患者常表现为ALT反复波动，ALT水平多在100U/L以内，部分患者表现为持续性ALT轻度升高。还有近1／3的慢性HCV感染者肝功能一直正常，抗HCV抗体和HCV RNA持续阳性，肝活检可见慢性肝炎表现，甚至可发现肝硬化。还有一些HCV携带者表现为ALT正常，抗HCV抗体阴性，而HCV RNA为阳性，多见于免疫功能低下者、酗酒和老年患者。在我国有1%～2%的供血员属此种情况。肝活检仅见轻微肝脏病变，病情进展较缓慢。
    4．儿童丙型肝炎  和成人丙型肝炎相比，儿童HCV感染自发性HCV清除率较高，接近50%，病情进展缓慢，病毒血症可持续数月至数年，而无肝炎临床表现。
    5 HCV与HBV重叠感染急性HCV和HBV混合感染可见于大量输血后，患者可出现抗HCV抗体和HCV RNA阳性，抗HBe IgM阳性伴低水平HBsAg，HBeAg和HBV DNA可为阴性，提示HCV可干扰HBV的复制。在我国慢性乙肝患者中，合并抗HCV抗体阳性者约占2%～5%，重叠感染可加剧肝脏损害。
    6．HCV感染的肝外表现  慢性HCV感染中仅少数患者可有肝外表现，其原因尚不明。主要肝外表现有冷球蛋白血症、肾小球肾炎、淋巴组织增生紊乱、舍格伦综合征( Sj ogren's  syndrome)等。最常见的肝外表现为冷球蛋白血症，此病患者HCV感染率可高达50%～90%，其特征为关节痛、脉管炎、紫癜、神经病变和肾小球肾炎。可有肝脾肿大，ALT轻度升高，肝组织学呈进行性损害，可见桥样坏死和肝纡维化。合并肾小球肾炎者可出现血尿、蛋白尿、多数患者有轻度肾功能不全，推测系免疫复合物沉积所致。约有40%患者同时有冷球蛋白血症的临床表现。
    7．HCV感染与肝细胞癌(HCC)  HCC是慢性丙型肝炎主要的并发症之一，在美国，HCV感染是HCC最常见的病因。如果慢性丙型肝炎未发展至肝硬化，则HCC的发生率很低。HCV感染所致肝硬化患者每年HCC的发生率为1%～2%，在日本和意大利，每年HCC的发生率相对较高，可达2.6%～6.9%。在我国HCC患者中，抗HCV抗体检出率为10. 96%～59%不等。
    8 HCV与HIV重叠感染患者  HCV与HIV重叠感染具有其特殊性：与HCV单纯感染的患者相比，疾病的进展速度加快，加速了7倍之多；增加了肝硬化的危险性，也缩短了发展到肝硬化的时间（感染HCV后10年内）；增加了病死率；增加了从代偿期肝硬化转变为失代偿期的可能性，与HCV单纯感染的患者相比，其发生肝脏相关死亡的危险性增加达5倍之多，HCV复制增加8倍。
    9.终末期肾脏疾病HCV感染患者  目前估计，10%～20%的透析患者感染HCV，但不同透析中心之间，HCV的感染率具有很大差异。
实验室检查    1．血清生化学检测  ALT、天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平变化可反映肝细胞损害程度，但ALT、AST水平与HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般较低，但也有较高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活动度和胆碱酯酶活性降低较少，但在病程较长的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时可明显降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。
    慢性丙型肝炎患者中，约30% ALT水平正常，约40%ALT水平低于2倍正常值上限。虽然大多数此类患者只有轻度肝损伤，但有部分患者可发展为肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者病情进展的监测指标，但迄今尚无一个或一组血清学标志可对肝纤维化进行准确分期。
    2．血清学检查  临床上最为常用的为酶免疫分析( EIA)，其次为重组免疫印迹试验(RIBA)。抗HCV抗体检测适用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者的初筛。但抗HCV抗体阴转与否不能作为抗病毒疗效的指标。用第三代EIA法检测丙型肝炎患者，其敏感度和特异度可达99%，检出时间提前，HCV感染后7～8周抗HCV抗体即可阳性。在检测低流行人群的标本时，假阳性减少，已不需要用重组免疫印迹法( RIBA)验证。但一些透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗HCV抗体假阳性，因此，HCV RNA检测有助于确诊这些患者是否合并感染HCV。目前已有用于HCV抗原检测的试剂盒（Abbott公司），检出时间与HCV RNA相近，且两者之间有良好的相关性。
    3．病毒核酸检测( nucleic acid tests，NAT)  即HCVRNA检测，包括定性和定量检测方法，已取代RIBA，成为HCV感染的确认试验。NAT是非常敏感和特异的检测方法，在暴露后1～3周内即可阳性，阳性结果可早于血清学检测数周。NAT如为阳性，即町诊断为活动性HCV感染（即使抗HCV抗体阴性）；NAT如为阴性，一般可认为HCV的清除，但在少数情况下仍不能排除HCV活动性感染的可能性，如间歇性病毒血症和低病毒血症患者。因此，推荐在6～12个月后重复NAT。在HCV急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到10^5～10^7拷贝／ml。在HCV慢性感染者中，HCVRNA水平在不同个体之间存在很大差异，多数在5×10^4～5×10^6拷贝／ml之间。
    (1)HCV RNA的定性检测：对抗HCV抗体阳性的HCV持续感染者，需要通过HCV RNA定性试验确证。HCV RNA定性检测的特异度在98%以上，只要一次病毒定性检测为阳性，即可确证HCV感染，但一次检测阴性并不能完全排除HCV感染，应重复检查。最常用的HCV RNA定性检测方法是RT-PCR方法，其中，国外应用较广的3种RT-PCR定性检测方法是AMPLICOR 2．0（罗氏诊断）、Ampliscreen 2．0（罗氏诊断）和Ultra-Qual（美国国立遗传学研究所），前2种检测方法的最低检测下限为50IU／ml，UltraQual方法的最低检测下限为40IU／ml。这些方法的敏感性和特异性分别在96%和99%以上。转录介导的扩增(transcription-mediated amplification，TMA)是目前最敏感的HCV RNA检测方法，VERSANT HCV RNA定性检测试剂盒（拜尔诊断公司）的最低检测下限为5IU／ml，敏感性在98%以上。国内常采用反转录套式PCR技术进行定性检测，尚缺乏商业化的HCV RNA定性检测试剂盒。目前，定性检测的敏感性高于定量检测。
    (2) HCV RNA的定量检测：常用的方法可分为两类，即PCR基础上的靶基因扩增检测和信号扩增检测（如分枝DNA检测）。国内的实时荧光定量PCR法已获得国家食品药品监督管理局( SFDA)的正式批准。不同HCV RNA定量检测法可用拷贝／ml和IU／ml两种表示方法，两者之间进行换算时，应采用不同检测方法的换算公式。如Amlicor HCV monitor 2．0（手动）：1IU／ml=0.9拷贝／ml；Cobas Amlicor HCV monitor 2．0（半自动）：1IU/ml=2.7拷贝/ml; Quantiplex  bDNA(3.0):1IU/ml=5.2拷贝/ml; Superquant：1IU／ml=3.4拷贝／ml。
    血清中HCV RNA水平一定程度上反映肝内病毒复制的程度，一般认为，HCV RNA水平在2×10^6拷贝／ml（相当于WHO国际标准的8×10^5 IU／ml）以上时为高病毒载量，此类患者对IFN-α治疗的反应相对较差。HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可作为抗病毒疗效评估的观察指标。在HCV RNA检测中，应注意可能存在假阳性和假阴性结果。
    4．HCV的基因分型  HCV RNA基因分类方法较多，国内外在抗病毒疗效考核研究中，应用Simmonds等1～6型分类法最为广泛。HCV RNA基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。在用于基因分型的序列中，5'端非编码区(5'NTR)最常用，如线形探针(INNO-LiPA)方法就是根据此区的序列差异而进行基因分型。但基于5'NTR序列的基因分型方法对不同亚型的分型准确率有较大的差异，对1b、2a、2b、2c、3a亚型的分型准确率分别为76%、91%、20%、50%和96%，几乎不能对4a、4b和4c亚型进行区分，总准确率仪有76%，这与5'NTR序列过于保守有关。但在以1、2型为主的地区，这些方法仍是适用的。根据HCVNS5B区基因序列而进行的基因分型被公认为HCV基因分型的“黄金标准”，常用基因测序方法进行基因分型。
    5.组织学检查  肝脏组织活检所提示的肝脏纤维化及组织学上的改变是其他任何检查所不能替代的。肝活检组织学检查对慢性丙型肝炎的诊断、了解疾病进展程度、预后判断、疗效评估等均有重要意义。肝活检组织学检查最适合于：①无症状、肝功能正常、HCV RNA阳性的患者，有助于了解有无肝组织炎症、决定是否给予抗病毒治疗；②脂肪肝和酒精性肝病与慢性丙型肝炎的鉴别；③对抗病毒治疗的组织学应答进行评估；④怀疑慢性丙型肝炎而诊断尚未明确者。由于约有80%的2型及3型HCV感染者对现有的抗病毒治疗具有良好的应答反应，许多学者认为不需要对这些患者进行常规肝组织活检。因此，对所有患者是否均需要进行肝活检，目前尚有争议，毕竟此检查有一定的创伤性。
    汇管区淋巴细胞的聚集是丙型肝炎病毒感染的主要特征，点灶样肝细胞坏死和不同程度的炎症、胆管损伤、肝脂肪变性是丙肝较为常见的病理改变。
    在进行组织学检查的同时，可进行免疫组化检查，以了解肝细胞内有无HCV抗原。还可用原位杂交的方法检测肝细胞内的HCV RNA。这些检查有助于少数不典型HCV感染的诊断。
    6.抗GOR抗体检测  目前认为抗GOR抗体是HCV感染时特有的自身抗体。血清抗GOR抗体阳性率在HCV所致肝炎、肝硬化和肝癌中分别为80%、65%和65%。其意义在于若抗COR抗体阳性伴抗核抗体、平滑肌抗体阳性提示为HCV诱发的免疫性肝炎。
治疗    丙型肝炎的治疗目标是清除HCV，其次为长期抑制HCV的复制，减轻肝组织炎症反应，阻止肝硬化、肝癌的发生。通过以α干扰素为基础的抗病毒治疗，约有1／2或以上的慢性丙型肝炎患者可清除HCV。
    （一）急性丙型肝炎的抗病毒治疗  对急性丙型肝炎的治疗，目前仍无一致的方案。但近年来已进行数个病例数较多的临床试验，观察治疗起始时间及疗程对疗效的影响。研究结果表明，如使用Peg-IFN-α-2b单用，剂量为1. 5ug/(kg．周)，疗程24周，与在起病后20周开始治疗相比，在发病后8周或12周开始治疗可获得较高的持久病毒学应答率( sustained virological response，SVR)，发病后第8、12、20周开始治疗的SVR分别为95%、92%和76%。对于基因型1型患者，Peg-IFN-α-2b单用的疗程需要24周，但对于基因型2、3、4型患者，8周或12周疗程也可取得理想的疗效。未见PEG干扰素与利巴韦林联合治疗急性丙型肝炎的研究报告。
    （二）慢性丙型肝炎的抗病毒治疗  20世纪80年代中期，α干扰素开始用于慢性丙型肝炎的治疗，1991年，疗程为6个月的重组α干扰素治疗慢性丙型肝炎的方案被美国FDA批准。通过直接的抗病毒作用（抑制HCV的吸附和脱衣壳、诱导细胞内抗病毒蛋白和核糖核酸酶的产生）和免疫增强作用（特异性和非特异性的免疫增强作用），α干扰素可抑制HCV的复制。在应用α干扰素后，HCV病毒动力学呈双相下降，用药后最初的24～48小时，表现为HCV水平的快速下降，主要是游离HCV的降解、子代HCV产生下降和新感染的肝细胞减少所致。随后HCV水平呈指数级下降，主要是感染肝细胞的清除所致。
    随后的研究发现，上述方案的远期疗效较差，持久性病毒学应答率( SVR)仅有10%，延长疗程至12个月，SVR有一定的提高，从6%～15%提高至13%～25%，但疗效仍不理想。到1998年，随着利巴韦林（ribavirin，又名病毒唑）的联合应用，α干扰素治疗慢性丙型肝炎的疗效得到显著的提高，已成为标准的治疗方案。
    近年来，聚乙二醇技术使α干扰素的药物动力学和药效学特性得到了改善，目前，有两种PEG干扰素用于慢性丙型肝炎的治疗，即Peg-IFN-α-2a(商品名：派罗欣)和Peg-IFN-α-2b(商品名：佩乐能)。PEG干扰素与利巴韦林联合应用，可使半数以上的慢性丙型肝炎患者得到治愈。PEG干扰素的问世，是慢性丙型肝炎治疗史上的一大进步。最新的研究结果显示，两种PEG干扰素的SVR相似。
    1．疗效评估  评估指标主要有病毒学应答、生化学应答（ALT和AST恢复正常）和肝组织学应答三个方面。组织学应答是指肝组织病理学炎症坏死和纤维化的改善情况，可采用国内外通用的肝组织分级（炎症坏死程度）、分期（纤维化程度）或半定量计分系统来评价。由于部分患者ALT 一直正常，而肝组织学检查在临床上受到限制，故HCV RNA检测是临床上最常用的疗效评价指标，与生化指标和肝组织学改变有较好的一致性。病毒学应答分类如下：
    1)快速病毒学应答(rapid viral response，RVR)：指在治疗后最初4周病毒达到不可检测水平。RVR对疗效预测和疗程判断具有重要意义。
    2)早期病毒学应答(early virological response，EVR)：指在治疗12周后HCR RNA转阴或比基线水平下降至少2个log。EVR对预测SVR有重要的价值，对于无应答的阴性预测值达98%。
    3)治疗结束时应答(end of therapy response，ETR)：指在治疗结束时HCV RNA阴转（套式RT-PCR方法）。
    4)持久性病毒学应答( sustained virological  re-sponse，SVR)：指治疗结束后随访6个月，HCV RNA仍维持阴性。达到SVR者，其肝脏损害的程度减轻，肝脏纤维化得到缓解，HCV感染复发的可能性显著降低，肝细胞肝癌发生率也相应减少。
    5)无应答( non-response，NS)：指HCV RNA始终阳性，HCV RNA水平下降未超过2个log。
    6)突破(breakthrough)：指治疗过程中HCV RNA曾一度转阴，但还没有停药，HCV RNA又转为阳性。
    7)复发( relapse)：指治疗结束时已获得ETR患者，但停药后又出现HCV RNA阳转。
    2．慢性丙型肝炎的抗病毒治疗方案  PEG干扰素联合利巴韦林是目前慢性丙型肝炎的最佳治疗方案。PEG干扰素为每周一次，皮下注射。应用派罗欣时，成人剂量为180ug/次，一般不需要根据体重调整剂量。而应用佩乐能时，需根据体重调整剂量，剂量为(1～1.5)ug/kg。疗程可根据基因型而定。利巴韦林的剂量为(13～15) mg/(kg．d)，分次口服。三项国际多中心临床试验的研究结果显示，PEG干扰素联合利巴韦林治疗48周，总的SVR可达54%～56%，1型患者的SVR为42%～46%，而2型及3型患者的SVR可达76%～82%。对于非1型患者（主要为2型及3型），只需联合用药24周、采用较小剂量的利巴韦林(800mg/d)即可。
    由于PEG干扰素较为昂贵，此方案在国内的应用受到了一定的限制。在此情况下可采用标准治疗方案，即普通α干扰素与利巴韦林联合治疗。普通α干扰素的剂量为300万～500万单位，隔日1次或每周3次，皮下注射，疗程一般为1年，利巴韦林的剂量同前。
    除少数情况之外，一般不主张普通α干扰素或PEG干扰素单用治疗慢性丙型肝炎。如患者对利巴韦林过敏、伴有较严重的贫血、存在慢性肾功能不全等基础疾病，可给予普通α干扰素或PEG干扰素单用。对无严重基础疾病（如再生障碍性贫血、溶血性贫血等）的贫血患者，在贫血纠正后仍可联合利巴韦林治疗，但在治疗过程中要动态监测血红蛋白水平。
    慢性丙型肝炎抗病毒疗效应答受多种因素的影响，下列因素有利于取得SVR:
    (1) HCV基因型2、3型；
    (2)病毒水平＜2×10^6拷贝／ml；
    (3)年龄＜40岁；
    (4)女性；
    (5)感染HCV时间短；
    (6)肝脏纤维化程度轻；
    (7)对治疗的依从性好；
    (8)无明显肥胖者；
    (9)无合并HBV及HIV感染者；
    (10)治疗方法：以PEG-IFN-α与利巴韦林联合治疗为最佳。
    3．慢性丙型肝炎的个体化治疗  近年来，慢性丙型肝炎的个体化治疗受到重视。通过监测抗病毒治疗过程的病毒学应答，可采取提前终止、延长疗程等方法以提高SVR，或缩短疗程，以节省医疗成本等。
    (1)基因型1型：在治疗后的第4、12、24周检测HCV RNA，在治疗4周后，如发生RVR，对于基线HCVRNA水平＜6×10^5 IU／ml（低病毒载量）的患者，疗程可为24周；对于基线水平≥6×10^5 IU/ml(高病毒载量)的患者，疗程仍为48周。如HCV RNA下降低于1log，可终止治疗，也可在治疗第12周后再进行评估。如HCVRNA下降大于1log，可在治疗第12周后再进行评估。
    在治疗24周后，如HCV RNA转阴，疗程可延长至72周；如HCV RNA仍为阳性，可终止治疗。
    (2)基因型2或3型：曾有研究结果提示，达到RVR者，疗程可缩短至12～16周；达不到RVR者，疗程仍为24周，或延长至48周。但最新的研究结果表明，24周疗程的SVR要高于16周疗程的SVR，在达到RVR的患者中也是如此，故对基因型2或3型慢性丙型肝炎患者的疗程，目前仍推荐为24周。
    (3)基因型4型：在治疗12周后，如HCV RNA转阴，疗程为36～48周；如HCV RNA下降低于210g，可终止治疗；如HCV RNA下降大于210g，疗程为48周。
    4．特殊丙型肝炎患者的抗病毒治疗
    1)无应答者( nonresponder)的治疗：对普通α干扰素单用或标准联合治疗无应答者，再给予标准联合治疗或PEG干扰素与利巴韦林联合治疗，其SVR尚无确切的数据，一般认为SVR较低，在10%左右。还有学者报道，无应答者再给予PEG干扰素与利巴韦林联合治疗，其SVR可达15%～20%。而2型和3型HCV感染者再次治疗后的SVR要高于1型患者。
    研究显示，尽管并不能清除病毒，对无应答的患者进行抗病毒治疗可阻止其纤维化进展为肝硬化或肝细胞癌。对这些患者来说继续使用干扰素治疗可能有益。
    2)复发者( relapser)的治疗：对复发者再用以前的治疗方案是无意义的。对复发者一般再给予较大剂量普通α干扰素和利巴韦林联合治疗、更长的治疗时间(12个月)或PEG干扰素与利巴韦林联合治疗，SVR 一般为40%～50%。
    3)肝硬化患者：已有肝硬化的慢性丙型肝炎患者对抗病毒治疗的疗效不如无肝硬化者，标准联合治疗和PEG干扰素与利巴韦林联合治疗的SVR分别为36%和44%，而无肝硬化者采用两种治疗方案的SVR则分别为43%和57%。
    4) ALT正常的慢性HCV感染者的治疗：大约有30%的慢性丙型肝炎患者的ALT水平是正常的，并且有40%的患者ALT水平低于正常值上限的两倍。尽管绝大多数患者仅有轻度肝脏损伤，但仍有一些患者可发展为肝纤维化及肝硬化。因此，多数学者主张给予抗病毒治疗，治疗方案及SVR与一般慢性丙型肝炎类似。
    5)肝移植后丙型肝炎复发者：在慢性丙型肝炎引起的失代偿性肝硬化患者，在肝移植后绝大多数会出现丙型肝炎复发，其HCV RNA水平通常较高。采用联合治疗方案可抑制HCV的复制，但SVR发生率较低，患者常不能耐受抗病毒治疗。
    6)儿童患者：抗病毒治疗后儿童患者出现的SVR与成人接近，甚至高于成人患者。由于目前对儿童和青少年丙型肝炎治疗的资料甚少，需要对这方面做进一步的研究。
    7) HCV与HIV重叠感染患者：对HCV与HIV重叠感染患者的治疗是一个特别的挑战，需要有更新更有效的治疗策略来增加HCV与HIV重叠感染患者的治疗成功率。
    8)终末期肾脏疾病伴慢性丙型肝炎：α干扰素单用是伴有终末期肾脏疾病的HCV患者的唯一治疗选择，因为利巴韦林不适用于这些患者。单用α干扰素治疗的病毒学持久应答率差异很大，范围从27%～70%以上。尽管这些患者因α干扰素的清除率降低可能导致血清药物有效治疗浓度增加，疗效提高，但同时也引起不良事件的发生率增加，导致50%的患者需要终止治疗。使用PEG干扰素有助于提高SVR。
    5．抗病毒治疗的副作用及处理  干扰素的副作用及处理见乙型肝炎部分。10%的患者服用利巴韦林后可出现较严重的剂量依赖性的、可逆性的血管内溶血性贫血。发生的机制是，利巴韦林被摄人红细胞后活化为三磷酸盐，而红细胞不能水解三磷酸盐，导致利巴韦林三磷酸盐在红细胞内的集聚，引起红细胞抗氧化防御屏障受损，红细胞受到氧化损伤以至破裂。同时，通过网状内皮系统促进血管外溶血。多数患者服用利巴韦林4～8周后，血红蛋白可降低20～30g/L，这种降低并不因合用干扰素而加重。当血红蛋白降低至100g／L以下时，利巴韦林的剂量应减少至600mg/d。剂量减少后可使血红蛋白增加10～15g／L。治疗结束后4～8周，血红蛋白可恢复正常水平。目前，对服用利巴韦林后出现的贫血，已经开始应用促红细胞生成素(40 000U/周)来升高血红蛋白水平或使血红蛋白维持在100g/L以上，以保证患者接受足量的利巴韦林治疗。对不适合采用利巴韦林治疗的患者，如肾功能不全，可单用干扰素治疗。利用巴韦林的其他副作用还有咳嗽、呼吸困难、皮疹、厌食、失眠、瘙痒等，往往较轻，不需要停止治疗。
    α干扰素治疗可使血小板计数下降10%～50%，这可能是血小板生成素转录受阻和血小板在毛细血管聚集所致。但在慢性丙型肝炎的治疗过程中，较少有因血小板计数下降而需减量、停药者。当血小板计数低于50×10^9/1时，需减少α干扰素剂量。同时使用血小板生成素(TPO)或TPO受体激动剂Eltrombopag，可提高血小板计数，增加依从性。
    （三）新的治疗药物或策略
    1．小分子病毒蛋白酶抑制剂  随着对HCV蛋白酶、螺旋酶、聚合酶结构的认识，现已开始研制小分子病毒酶抑制剂。与HIV感染类似，这些药物需要与其他药物，如干扰素、利巴韦林等合用，以防止病毒耐药性的出现。有些酶抑制剂已进入Ⅱ期临床试验。
    2．免疫调节治疗  初步的研究结果显示，给黑猩猩注射重组外膜蛋白能诱导抗体产生和CD4+ T细胞反应，因此能够预防大多数黑猩猩的慢性感染。重组蛋白技术的进步、新型佐剂的使用和DNA疫苗有助于推进疫苗的研制以及治疗性疫苗在丙型肝炎治疗中的应用。
    3.被动免疫治疗  最近的试验显示，患慢性丙型肝炎的黑猩猩重复输注抗HCV抗体特异性免疫球蛋白后，HCV RNA水平降低，治疗结束后仍进一步降低，提示被动获得性的抗体对黑猩猩慢性HCV感染也有一定的益处，但这种治疗方法对慢性丙型肝炎患者是否起作用，仍需进一步研究。
    4．分子治疗  尽管HCV具有高度变异性，但其5'端的非编码区相对保守，可作为治疗的靶位。特异性的反义寡核苷酸可与此区互补序列杂交，阻止HCV基因的翻译和表达。由于对这种特异性的反义寡核苷酸末端进行了修饰，影响分子内磷酸化，从而导致对血清核酸酶的抵抗，不容易被细胞内外的核酸酶所降解，现已开始对反义分子的安全性和有效性进行评价。核酶是一类具有酶的催化作用的RNA分子，能与特异性RNA结合，使其降解，以阻止病毒的复制。现已人工合成针对高度保守的HCV 5'非编码区的特异性锤头型核酶，能抑制HCV的复制。进一步研究证实，核酶的降解作用是序列特异性的，在动物实验中有很好的安全性，在人体正在进行Ⅰ、Ⅱ期临床试验。反义分子或核酶是否需要单用或与其他抗病毒及免疫调节药物联合应用，尚有待研究。
    最近，RNA干扰技术已在体外用于干扰HCV的复制，发现小分子干扰RNA可显著抑制HCV的复制，并具有特异性，为HCV感染的基因治疗开辟了另一新的途径。
    （四）对症治疗  急性丙型肝炎患者应卧床休息，黄疸消退及肝功能正常后，一般仍需休息1～2个月，半年内不宜从事重体力劳动。慢性丙型肝炎患者也应避免劳累。急、慢性丙型肝炎患者均需禁酒。
    慢性丙型肝炎的保肝降酶等处理措施可参见慢性乙型肝炎的治疗。
预防    1．传染源的管理  现症HCV感染者不能献血、捐献器官等，在未获治愈前暂不宜从事食品、餐饮、幼教、护理、外科手术等工作。
    2．切断传播途径  是目前控制HCV感染的最主要的措施。这些措施包括对献血员进行抗HCV抗体和HCV RNA筛查、使用一次性注射器、制备血制品时采用严格灭活措施、对外科、妇产科、口腔科和内科所用器具、内镜采用高压灭菌或戊二醛等消毒、加强血透室管理、严格消毒制度、养成良好卫生习惯、使用避孕套等。采用上述措施后，丙型肝炎的流行率已显著下降，输血或血制品引起的传播在多数国家已得到基本控制。
    3.保护易感人群  普通免疫球蛋白制剂不含HCV中和抗体，因此，对预防HCV暴露后感染无效。在动物实验中，用来自HCV包膜蛋白高变区的合成肽免疫动物，以获得免疫血清，在给黑猩猩接种HCV之前将所获得的免疫血清在体外预先与HCV混合，可中和HCV，预防HCV感染。但从HCV抗体阳性、HCV RNA阴性患者血清中提取的人体免疫球蛋白却无预防HCV感染的作用。目前认为，HCV中和抗体的保护作用是HCV毒株特异性的，而制备株特异性的高效价免疫球蛋白是不现实的。
    HCV疫苗的应用可能是最终控制丙型肝炎流行的根本措施，但目前尚无理想的HCV疫苗。主要原因是：HCV包膜蛋白基因非常容易变异，HCV包膜蛋白诱导的中和抗体一般为株特异性的，故保护作用非常短暂；对HCV诱导的细胞免疫所知甚少。目前正在研制的疫苗包括重组HCV E1、E2疫苗、多肽疫苗、DNA疫苗等，但距离HCV疫苗在临床上应用还有相当长的时间。
图片    图11－6－8A《实用内科学第13版》
    图11－6－8B《实用内科学第13版》
    图11－6－8《实用内科学第13版》
录自《实用内科学第13版》