名称中枢性尿崩症
类别西医疾病
概述    尿崩症（diabetes insipidus，DI）是由于患儿完全或部分丧失尿液浓缩功能，以多饮、多尿、尿比重低为特点的临床综合征。造成尿崩症的原因很多，其中较多见的是由于抗利尿激素（anti-diuretic hormone，ADH，又名精氨酸加压素，arginine vasopressin，AVP）分泌或释放不足引起，称中枢性尿崩症。
病因    AVP是由下丘脑视上核和室旁核神经细胞合成的一种9 肽，其编码基因位于20p13。AVP的分泌受很多因素的影响，其中最重要的是细胞外液的渗透压和血容量。位于下丘脑视上核和渴觉中枢附近的渗透压感受器同时控制着AVP的分泌和饮水行为，正常人血浆渗透压为280～290 mmol/L，波动范围为士1.8%。AVP基因结构异常、下丘脑及神经垂体发育缺陷，或下丘脑-神经束-神经垂体区域受到炎症、肿瘤、外伤、手术、自身免疫损伤等均能产生中枢性尿崩症。
    可分为三类：
    1．特发性 因下丘脑视上核或室旁核神经元发育不全或退行性病变所致。多数为散发，部分患儿与自身免疫反应有关。
    2．器质性（继发性） 任何侵犯下丘脑、垂体柄或神经垂体的病变都可发生尿崩症。
    （1）肿瘤：约1/3以上患儿由颅内肿瘤所致，常见有颅咽管瘤、视神经胶质瘤、松果体瘤等。
    （2）损伤：如颅脑外伤（特别是颅底骨折）、手术损伤（尤其下丘脑或垂体部位手术）、产伤等。
    （3）感染：少数患儿是由于颅内感染、弓形虫病和放线菌病等所致。
    （4）其他：如Langerhans细胞组织细胞增生症或白血病细胞浸润等。
    3．家族性（遗传性）  极少数是由于编码AVP的基因或编码运载蛋白Ⅱ的基因突变所造成，为常染色体显性或隐性遗传。如同时伴有糖尿病、视神经萎缩和耳聋者，即为DIDMOD综合征，是由于4p16的wfs 1 基因多个核苷酸变异所致，又称Wolfram综合征。
临床表现    本病可发生于任何年龄，以烦渴、多饮、多尿为主要症状。饮水多（可> 3000 ml / m2），尿量可达 4～10 L，甚至更多，尿比重低且固定。夜尿增多，可出现遗尿。婴幼儿烦渴时哭闹不安，不肯吃奶，饮水后安静。由于喂水不足可发生便秘、低热、脱水甚至休克，严重脱水可致脑损伤及智能缺陷。儿童由于烦渴、多饮、多尿可影响学习和睡眠，出现少汗、皮肤干燥苍白、精神不振、食欲低下、体重不增、生长缓慢等症状。如充分饮水，一般情况正常，无明显体征。
实验室检查    1．尿液检查 每日尿量可达4～10 L，色淡，尿比重小于1.005，尿渗透压可<200 mmol/L，尿蛋白、尿糖及有形成分均为阴性。
    2．血生化检查 血钠、钾、氯、钙、镁、磷等一般正常，肌酐、尿素氮正常，血渗透压正常或偏高。无条件查血浆渗透压者可用公式推算：渗透压=2×（血钠+血钾）+血糖+血尿素氮，计算单位均用 mmol/ L。
    3．禁水试验 旨在观察患儿在细胞外液渗透压增高时的浓缩尿液的能力。患儿自试验前一天晚上 7～8 时开始禁食，直至试验结束。试验当日晨8 时开始禁饮，先排空膀胱，测定体重、采血测血钠及渗透压；然后每小时排尿一次，测尿量、尿渗透压（或尿比重）和体重，直至相邻两次尿渗透压之差连续两次< 30 mmol/L，或体重下降达 5%，或尿渗透压≥ 800 mmol/L，即再次采血测渗透压、血钠。结果：正常儿童禁饮后不出现脱水症状，每小时尿量逐渐减少，尿比重逐渐上升，尿渗透压可> 800 mmo1/L，而血钠、血渗透压均正常。尿崩症患者持续排出低渗尿，血清钠和血渗透压分别上升超过 145 mmol/L和 295 mmol/L，体重下降 3%～5% 。试验过程中必须严密观察，如患儿烦渴加重并出现严重脱水症状需终止试验并给予饮水。
    4．加压素试验 禁水试验结束后，皮下注射垂体后叶素 5 U（或精氨酸加压素 0.1 U/kg），然后两小时内多次留尿，测定渗透压。如尿渗透压上升峰值超过给药前的50%，则为完全性中枢性尿崩症；在9%～50%者为部分性尿崩症；肾性尿崩症小于9%。
    5．血浆 AVP 测定 血浆 AVP 水平对于中枢性尿崩症的诊断意义不大，但血浆 AVP 结合禁水试验有助于部分性中枢性尿崩症和肾性尿崩症的鉴别诊断。中枢性尿崩症血浆 AVP 浓度低于正常；肾性尿崩症血浆 AVP 基础状态可测出，禁饮后明显升高而尿液不能浓缩。精神性多饮 AVP 分泌能力正常，但病程久、病情严重者，由于长期低渗状态，AVP 的分泌可受到抑制。
    6．影像学检查 选择性进行头颅X线平片、CT 或 MRI 检查，以排除颅内肿瘤，明确病因，指导治疗。
鉴别诊断    中枢性尿崩症需与其他原因引起的多饮、多尿相鉴别：
    1．高渗性利尿 如糖尿病、肾小管酸中毒等，根据血糖、尿比重、尿渗透压及其他临床表现即可鉴别。
    2．高钙血症 见于维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进症等。
    3．低钾血症 见于原发性醛固酮增多症、慢性腹泻、Bartter综合征等。
    4．继发性肾性多尿 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等导致慢性肾功能减退时。
    5．原发性肾性尿崩症 为X连锁或常染色体显性遗传疾病，是由于肾小管上皮细胞对AVP无反应所致。发病年龄和症状轻重差异较大，重者生后不久即出现症状，可有多尿、脱水、体重不增、生长障碍、发热、末梢循环衰竭甚至中枢神经系统症状。轻者发病较晚，当患儿禁饮时，可出现高热、末梢循环衰竭、体重迅速下降等症状。禁水、加压素试验均不能提高尿渗透压。
    6．精神性多饮 又称精神性烦渴。常有精神因素存在，由于某些原因引起多饮后导致多尿，多为渐进性起病，多饮多尿症状逐渐加重，但夜间饮水较少，且有时症状出现缓解。患儿血钠、血渗透压均处于正常低限。由于患儿分泌 AVP 能力正常，故禁水试验较加压素试验更能使其尿渗透压增高。
治疗    1．病因治疗 对有原发病灶的患儿必须针对病因治疗。肿瘤可手术切除。特发性中枢性尿崩症，应检查有无垂体及其他激素缺乏情况。渴感正常的患儿应充分饮水，但若有脱水、高钠血症时应缓慢给水，以免造成脑水肿。
    2．药物治疗
    （1）鞣酸加压素：即长效尿崩停，为混悬液，用前需稍加温并摇匀，再进行深部肌内注射，开始注射剂量为0.1～0.2 ml，作用可维持3～7 天，须待多饮多尿症状出现时再给用药，并根据疗效调整剂量。用药期间应注意控制患儿的饮水量，以免发生水中毒。
    （2）1-脱氨-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）：为合成的 AVP 类似物。喷鼻剂：含量100 μg/ml，用量0.05～0.15 ml/d，每日1～2次鼻腔滴入，用前需清洁鼻腔，症状复现时再给下次用药。
    口服片剂：醋酸去氨加压素（弥凝，minirin），50～100 μg/次，每日1～2次。DDAVIP 的副作用很小，偶有引起头痛或腹部不适者。
    （3）其他药物：①噻嗪类利尿剂：一般用氢氯噻嗪（双氢克尿噻），每日3～4 mg/kg，分 3次服用；②氯磺丙脲：增强肾脏髓质腺苷环化酶对 AVP 的反应，每日150 mg/m2，一次口服；③氯贝丁酯：增加 AVP 的分泌或加强 AVP 的作用。每日15～25 mg/kg，分次口服。副作用为胃肠道反应、肝功能损害等；④卡马西平：具有使 AVP 释放的作用，每日10～15 mg/kg。
    上述药物临床已较少应用。
录自《医师金典》